INFORMASI UMUM
COP RS
NO INFORMASI
I TUJUAN
Pasien /keluarga mendapat informasi
yang jelas tentang berbagai peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit
Pendidikan RSUP dr. M. Djamil Padang,
dengan harapan pasien/keluarga dapat
bekerja sama dengan tim kesehatan
untuk terwujudnya pelayanan
kesehatan yang terbaik, berfokus pada
keselamatan dan kepuasan
pasien/keluarga
II PETUGAS YANG MEMBERI INFORMASI
Nama Petugas :
NIP : 1. Pasien berkewajiban memberikan
III PETUGAS YANG MERAWAT
DPJP : dokter dan petugas kesehatan
Perawat (Ka. Tim):
Kepala Ruang : mentaati petunjuk, nasihat dokter
IV JADWAL KONSULTASI
Visite Dokter
 Pukul 09.00 – 11.00 WIB
Konsultasi Dokter/Perawat
 Pukul 10.00 – 12.00 WIB /
Sewaktu - waktu
V HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
A Hak Pasien/Keluarga Pasien
1. Mendapatkan pelayanan dengan
santun dan penuh perhatian
2. Mendapat keterangn lengkap dan
jelas tentang diagnosis, terapi dan
prognosis dari dokter, serta
mengetahui nama dokter
3. Mendapatkan keterangan dengan
jelas sebelum menyetujui prosedur
dan atau terapi, perawatan, kecuali
dalam keadaan darurat
4. Meminta penjelasan pihak kedua
atau dokter lain (second opinion)
selain dari dokter yang merawat
5. Tidak memberi persetujuan
terhadap perawatan/tindakan
sesuai hukum yang berlaku setelah
mendapatkan penjelasan secara
medis
6. Mendapat jaminan kerahasiaan
dokumen medis
7. Mengetahui hubungan rumah sakit
(RS) dengan lembaga medis yang
terlibat dalam perawatan
8. Berhak menolak jika ada penelitian
yang melibatkan pasien, pasien
ikut dalam program tersebut
9. Memperoleh jaminan bahwa
perawatanya, tetap akan
berkelanjutan sesuai dengan
kebutuhan asuhan medis dan
keperawatan
10. Berhak mendapat keterangan
mengenai jadwal dokter dan kapan
(GENERAL CONSENT)
PARAF dokter dapat ditemui selam pasien
dirawat di rumah sakit
11. Berhak mendapat keterangan
mengenai tindak lanjut perawatan
setelah pulang dari RS
12. Mendapat perincian biaya
perawatanya
13. Mengetahui segala peraturan RS
yang berlaku yang berhubungan
dengan pasien
14. Menerima pelayanan kerohanian
meskipun yang meminta
keluarganya
B KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA PASIEN
informasi yang benar kepada
2. Pasien dan keluarga berkewajiban
dan perawat
3. Pasien berkewajiban mentaati dan
mematuhi peraturan, tata tertib
yang berlaku di RS
4. Pasien berkewajiban menjaga
kebersihan dan ketertiban
5. Bagi pasien askes (dengan selisih
tarif), umum untuk memudahkan
dan meringankan beban pasien
beserta keluarganya wajib
menitipkan uang muka setelah
menjalani perawatan
6. Pasien dan keluarganya
berkewajiban memenuhi biaya
perawatan sesuai perjanjian yang
telah dibuat
7. Setelah mendapat keterangan dan
penjelasan mengenai penyakitnya
dan tindakan yang akan diambil,
pasien berkewajiban untuk
menandatangani surat perjanjian
atau penolakan tindakan tersebut
(informed consent)
VI PERATURAN DAN TATA TERTIB
A Tata Tertib Penunggu
1.Kartu tunggu hanya berlaku untuk
satu orang
2.Kartu tunggu harus selalu dibawa
selama berada dilingkungan RS
3.Kartu tunggu ditunjukan pada saat
petugas security keliling ruangan
4.Bagi penunggu yang tidak dapat
menunjukan kartu tunggu tidak
diijinkan menunggu di dalam ruang
rawat inap dan dimohon menunggu
di runag tunggu yang tersedia
dibawah atau luar ruang rawat inap.
5. Keluarga pasien bertanggung
jawab atas kartu tunggu, apabila
hilang harap lapor perawat
ruangan dan akan dikenakan

COP RS
denda sebesar Rp 30.000
6. Pasien yang akan pulang , kartu
tunggu wajib diserahkan kembali
kepada perawat ruangan
7. Saat visite dokter/pengobatan,
penunggu dipersilahkan ke luar
ruangan, kecuali pasien kondisi
khusus/kritis
8. Tidak diperkenankan membawa
alat elektronik yang menggunakan
listrik dan tidak diperkenankan
mencuci pakaian didalam kamar
mandi serta menjemur diruang
perawatan
9. Tidak diperbolehkan makan dan
merokok diruang perawatan serta
lingkunagn rumah sakit
10. Kehilangan barang berharga / uang
bukan tanggung jawab rumah sakit
11. Pada saat dilakukan tindakan
medis/keperawatan, penunggu
tidak diperkenankan memasuki
ruang perawatan, berdampak pada
kebersihan fisik RS dan fisik
petugas oleh pasien/keluarga
B Tata Tertib Pengunjung
1. Jam berkunjung pasien
 Pagi : 11.00 – 12. 00 WIB
 Sore : 16.00 – 17.00 WIB
2. Pengunjung dibawah 12 tahun
dilarang masuk
3. Pengunjung diwajibkan :
- Tidak merokok
- Tidak duduk/tiduran ditempat
tidur pasien
- Menjaga ketertiban dan
kebersihan lingkungan
- Cuci tangan sebelum berkunjung
4. Pengunjung harus segera
meninggalkan ruang perawatan
setelah jam berkunjung selesai
C PROSEDUR ADMINISTRASI
1 Pasien Umum
a. Perincian biaya sementara
diberikan setiap 3 hari
b. Keluarga dipersilahkan membayar
uang muka berdasarkan perincian
sementara yang telah dibuat
c. Perincian keseluruhan dilakukan
diakhir perawatan oleh penata jasa
setelah memenuhi ketentuan untuk
pasien pulang
2 Pasien Pesrta Askes
a. Prosedur persyaratan diselesaikan
dalam waktu 3 x 24 jam semenjak
pasien masuk RS
b. Pengurusan jaminan rawat inap
dilakukan dikantor Askes RS/Askes
Centre pada jam kerja
 Senin – Sabtu : Pukul 08.00 – 13.00
INFORMASI UMUM
(GENERAL CONSENT)
3 Pasien Peserta Jamkesmas
a. Prosedur persyaratan diselesaikan
dalam waktu 3 x 24 jam semenjak
pasien masuk RS
b. Pengurusan jaminan rawat inap
dilakukan dikantor Askes RS/Askes
Centre pada jam kerja
 Senin – Sabtu : Pukul 08.00 –
13.00
4 Pasien Peserta Jamkesda
a. Prosedur persyaratan diselesaikan
dalam waktu 3 x 24 jam semenjak
pasien masuk RS
b. Pengurusan jaminan rawat inap
dilakukan dikantor Askes RS/Askes
Centre pada jam kerja  Senin –
Sabtu : Pukul 08.00 – 13.00
5 Pasien Ikatan Kerja Sama (IKS)
a. Prosedur persyaratan sesuai
dengan IKS
VII PELEPASAN INFORMASI
1. Informasi dilepas untuk
kepentingan asuransi
2. Informasi dilepas untuk
kepentingan management
3. Informasi dilepas untuk
kepentingan penelitian
4. Informasi dilepas untuk
kepentingan pendidikan
VIII PEMBIAYAAN
1 Kelas Rawatan Yang Dipakai
a. Kelas I
b. Kelas II
c. Kelas III
d. VIP A
e. VIP B
f. Super VIP
2 Selisih Bayar
Pernyataan Persetujuan :
................................................................
....................................................
................................................................
.....................................................
................................................................
....................................................
Padang, ...............................................20
Pasien/Suami/Istri/OrtuKandung/Mertua/....................
....
(___________________________)