RSI PKU

PEMILIHAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB FORM

MUHAMMADIYAH PELAYANAN (DPJP) 02
PALANGKARAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….……………………….
No KTP/ SIM : ………………………………………….……………………….
Tgl lahir / umur : …………………… Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan
Alamat : ………………………………………….……………………….
No. Telpon : ………………………………………….……………………….
adalah diri sendiri / orang tua / suami / istri / anak / kakak / adik / wali (coret yang tidak perlu) dari pasien :
Nama : ………………………………………….……………………….
No RM : …………………… Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan
Tgl lahir / umur : ………………………………………….……………………….
Alamat : ………………………………………….……………………….
menyatakan :
1. Telah mendapat Penjelasan mengenai diagnosa penyakit yang dikeluhkan dan memahami
diagnosa penyakit ini masih belum pasti dan masih perlu pemeriksaan lebih lanjut.
2. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab selama dirawat di
Rumah sakit.
3. Berdasarkan hal no. 2 saya : *)

a. Memilih dokter : ...................................................................................................................

sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
b. Mengikuti jadwal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang ada di rumah sakit.

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Pemilihan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Tanda Tangan dan Nama Jelas ____________________________

Saya yang menyatakan Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama Jelas ____________________________

Saksi Tanggal :

*) lingkari yang dipilih