Anda di halaman 1dari 1

NO RM : JK : LK / PR

RS ISLAM PKU AMT RM


MUHAMMADIYAH (ABBREVIATED Nama : TIM
PALANGKA RAYA
MENTAL TEST) GERIATRI TG J
Tgl Lahir (usia) : TERPADU

ABBREVIATED MENTAL TEST


Salah Benar
No Pertanyaan
(0) (1)
1. Berapa usia anda pada saat ini? ............................ tahun
2. Jam berapa pada saat ini? ..............................

3. Saat ini anda berada di mana? .............................................................................

4. Tahun berapa pada saat ini? ....................................

5. Di mana alamat tempat tinggal anda? ..................................................................

6. Apakah anda tahu apa pekerjaan orang ini? (berikan foto atau gambar orang yang
berprofesi tertentu misalnya polisi, petugas pemadam kebakaran dan lainnya)
7. Kapan tanggal, bulan dan tahun kelahiran anda? ..................................

8. Tahun berapa Indonesia merdeka? ....................................................

9. Siapa nama presiden Indonesia sekarang? ...........................................................


10. Lakukan berhitung mundur dari 20 sampai 1
SKOR AMT :
11. Bagaimana perasaan hati anda sekarang? Baik Labil Depresi Gelisah Cemas

Skor AMT :
0 – 3 : Gangguan ingatan berat
4 – 7 : Gangguan ingatan sedang
8 – 10 : Normal

Palangka Raya, ..................................

Pewawancara,

..........................

Anda mungkin juga menyukai