TUTORIAL KLINIK

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Azizah Retno K, Sp.A

Disusun oleh :
1. Fairus Ratna Amalia 12106152
2. Sukma Winahyu 30101206802
3. Ari Agus Saputra Aruzi 30101306882
4. Dita Stefiana Dewi 30101306920
5. Sandra Anggita 30101307073

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CATATAN MEDIK

A. IDENTITAS PASIEN
Nama penderita : An. MF
Umur/tgl lahir : 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kauman Baru I RT. 08/RW. 01 Kel. Karangroto

Nama ayah : Tn. B

Umur : 36 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kauman Baru I RT. 08/RW. 01 Kel. Karangroto

Nama ibu : Ny. E

Umur : 33 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kauman Baru I RT. 08/RW. 01 Kel. Karangroto

B. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan orang tua pasien pada hari Kamis, 7
Desember 2017 pukul 10.00 di ruang Baitunnisa 1 RSISA
Keluhan utama : Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
 2 hari SMRS pasien mengeluhkan diare, BAB cair 4-6x, ada
ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah, warna kuning, volume
¼ gelas belimbing, muntah disangkal, batuk disangkal, pilek
disangkal, makan dan minum baik, BAK dbn
 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 10x, ada
ada ampas, lendir tidak ada, darah tidak ada, warna kuning
jernih, volume ¼ gelas belimbing, panas (+), muntah 1-2x
 malam, batuk disangkal, pilek disangkal, makan dbn, minum
meningkat, BAK dbn, anak rewel
 Pasien datang dari IGD dengan keluhan diare lebih dari 10 kali
dalam sehari. Pasien tampak haus dan lemas. Sudah tidak
muntah-muntah. Menetek kuat, Selain keluhan di atas, penderita
tidak mengeluh sakit apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.
Penyakit anak yang pernah diderita:
Faringitis/Tonsilitis : disangkal Enteritis : disangkal
Bronkiolitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pnemonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Typh.abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacing : disangkal
Varisela : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/alergi : disangkal
Polio : disangkal TB paru : disangkal
Anemia : disangkal Kejang : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anggota keluarga lain tidak ada yang menderita keluhan yang sama.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu seorang ibu rumah tangga.
Ayah, ibu, dan pasien tinggal serumah. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Non PBI kelas II
Kesan sosial ekonomi : Cukup

C. DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal :
1. Pemeliharaan perinatal (lahir dari ibu usia 33 tahun dengan usia
kehamilan 37 minggu G2P1A0)
 Periksa kandungan : rutin periksa di bidan, suntik TT 2 kali
Penyakit kehamilan : (-), perdarahan selama kehamilan (-)
Obat yang diminum : Vitamin
Jamu-jamuan : (-)

Kesan : perawatan perinatal baik.

2. Riwayat Kelahiran
Lahir di : bidan
Ditolong oleh : bidan
Lama dalam kandungan : 37 minggu
Jenis partus : spontan
BB waktu lahir : 3100 gram
PB waktu lahir : lupa
3. Pemeriksaan Post Natal
Periksa : Puskesmas, Posyandu
Keadaan anak : Sehat
Imunisasi : di Puskesmas dan Bidan

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai sekarang. Namun usia 2
bulan anak minum ASI menggunakan botol dot dengan alasan sudah tidak
peka dan bingung putting. Selain ASI juga diberikan MPASI berupa bubur
susu saat menginjak usia 7 bulan ini.
Kesan : Baik

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x belum

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

• Tersenyum : 2 bulan
• Miring-miring : 3 bulan
• Tengkurap : 4 bulan
• Kepala terangkat : 4 bulan
• Duduk : 6 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan normal.

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

• Laki-laki : BB= 8 kg, PB= 66 cm, umur 7 bulan
• WAZ = BB – median = 8-8,3 = -0,33 ( gizi normal )
SD 0,90
• HAZ = TB – median = 66 – 69,5 = -1,29 (normal)
SD 2,70
• WHZ = BB – median = 8-7,4 = -0,85 ( gizi normal )
SD 0,7
Kesan :
• Normoweight
• Perawakan normal
• Gizi normal

PEMERIKSAAN FISIK
a. Kamis, 7 Desember 2017 pukul 10.00 WIB di bangsal anak
ruang Baitunnisa 1
b. Status umum
Umur : 7 bulan
BB : 8000 gr
PB : 66 cm
c. Keadaan umum : tampak lemas, kurang aktif, rewel
d. Kesadaran : composmentis
e. Tanda Vital :
Nadi : 140 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 38 x/menit
Temperatur : 37,5 C aksiler
f. Keadaan tubuh
Anemik : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : melambat
Tonus : normotoni
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : petechie (-)
 Oedema : (-)
g. Kepala
UUB : tidak cekung
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik
-/-, edem palpebra -/-, cowong +/+
minimal
Hidung : napas cuping (-), epistaksis (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), stomatitis
(-), kering (+)
Bibir : kering (+), mukosa dalam sianosis (-)
Lidah : kotor (-), tremor (-)
Gigi : karies (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
h. Thorax
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara dasar : vesikuler +/+ di seluruh lapang paru
Suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Frekuensi : 140 x/menit
Aktivitas : normoaktif
i. Abdomen
Inspeksi : Datar, supel,
Auskultasi : Bising usus (+) Meningkat
Perkusi : Pekak sisi (-) Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-). Masa intra abdomen (-)
Hepar :1/3 – 1/3 Blank Heart
Lien : S0
j. Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal
k. Kelenjar : pembesaran KBG leher (-)
 l. Anorektal : dalam batas normal
m. Anggota gerak
Superior Inferior
Akral dingin +/+ -/-
Akral sianosis -/- -/-
Reflek Patologis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik
Spoon nail -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab Darah
Jenis
7 Desember 2017 Nilai normal
Pemeriksaan
Hb (gr%) 10,8 10,5-13
Ht (%) 33 33-42
Trombosit(/mm3) 320.000 200.000-450.000
Leukosit 10.500 6000-17.500

b. Serologi
IMUNOSEROLOGI WIDAL
Salmonella Typhi O Negatif
Sal. Parathyphi A O Positif 1/160
Sal. Parathyphi B O Negatif
Sal. Parathyphi C O Negatif
Salmonella Thypi H Negatif
Sal. Parathyphi A H Negatif
Sal. Parathyphi B H Negatif
Sal. Parathyphi C H Positif 1/160

c. Elektrolit
ELEKTROLIT
Na 136.4 mmol/L
K 3.73 mmol/L
Cl 107.3 mmol/L

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

 DADRS ( Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang )
DD : Infeksi Enteral
Infeksi Parenteral

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assestment : DADRS ( Diare akut dehidrasi ringan sedang )

DD : a) Infeksi enteral
b) Infeksi parenteral
IP. Dx
S :-
O : Pemeriksaan Darah Rutin, Pemeriksaan Apusan Darah
Tepi, Pemeriksaan Kimia Darah, Pemeriksaan Feses Rutin,
Clini Test, Sudan III, Benzidin Test
IP. Rx
 Rehidrasi

Oralit 3 jam pertama : BB anak X 75 ml

8 X 75 ml = 600ml
 Lanjutkan pemberian ASI dan MPASI

 Zink 20mg 1x1 selama 10 hari

 Antibiotik : Cefotaxime 3x200 mg

 Antipiretik : Paracetamol syr 125 mg/ 5 ml 1 cth PRN

 Antiemetik : Domperidon 3x1/2 cth

 Kebutuhan rumatan (maintenance) :

 Infus RL

BB awal = 100 x BB masuk RS

92,5
= 100 x 8 = 8,6 kg
92,5
cairan yang diberikan à BB (8,6 kg)
Rumus Darrow :
Total kebutuhan : 8,6x100 = 860 mL
Infus tpm à (860 x 15) / (24 x 60) = 8,9 tpm ( 9 tpm)
IP. Mx
 KU, TTV, tanda dehidrasi ( turgor, mencret, muntah, diuresis)
IP. Ex
a. Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit, perjalanan penyakit, serta

tindakan yang akan dilakukan

b. Istirahat cukup
c. Minum obat secara teratur dan tepat waktu
d. Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis
e. Makan makanan yang dimasak terlebih dahulu
f. Menjaga lingkungan dan kebersihan diri (Jaga kebersihan tangan, alat

makan)
g. Berikan anak lebih banyak minum (Bisa diberikan oralit)

2. Assesment : Gizi Baik

DD : Gizi Kurang
Gizi Buruk
 Ip Dx :
S : kualitas dan kuantitas makan sehari-hari
O : berat badan pasien, Z score

 Ip Tx : Kebutuhan kalori anak usia 7 bulan, BB 8 kg

Kebutuhan kalorinya
( 60,9 x 8 kg ) – 54 = 433.2
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat : 60 % x 433.2 = 259.92 kkal
- Lemak : 35 % x 433.2= 151.62 kkal
- Protein : 5 % x 433.2= 21.66 kkal
 Ip Mx :
 Penimbangan BB secara rutin dan teratur
 Pengukuran TB setiap bulan
 Ip Ex :
 Makan teratur
 Asupan makanan yang bergizi seimbang