KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

Identitas Responden

Nama
Kelas
Sekolah
Tanggal wawancara

Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada item jawaban yang anda pilih untuk pertanyaan
dibawah ini :

1. Apakah anda pernah memperoleh informasi tentang anemia

a. Ya
b. Tidak (lanjut pertanyaan no 5)
2. Apakah yang dimaksud dengan anemia?
a. Kurang darah
b. Tekanan darah yang rendah
c. Tidak tahu
3. Apakah yang menyebabkan anemia ?
a. Mentruasi/ haid
b. Lupa makan
c. Tidak tahu
4. Apakah anda tahu gejala dari anemia?
a. Tahu, sebutkan .............................................................................)
b. Tidak tahu
5. Apakah anda pernah mendengar istilah Gizi Seimbang?
a. Ya
b. Tidak (lanjut no 7)
6. Apakah yang di maksud dengan gizi seimbang?
a. Energi, protein, lemak, vitamin,mineral
b. Nasi,ikan, susu, telur
c. Tidak tahu
7. Apakah anda tahu bahaya merokok?
a. Ya, (sebutkan ...............................................................................)
b. Tidak
8. Apakah anda tahu bahaya dari sex bebas?
a. Ya, sebutkan (............................,..........................,........................)
b. Tidak
9. Apakah anda tahu tentang HIV/AIDS?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut anda faktor-faktor apa saja yang menyebabkan HIV/AIDS?
a. Jabat tangan
b. Ciuman
c. Seks bebas
 d. Tidak tahu
11. Berapa kali anda mandi dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Bila perlu
12. Bagaimana cara anda dalam pemakaian handuk?
a. Sendiri
b. Bersama-sama
c. Tidak pakai handuk
13. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam, dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
14. Apakah anda punya sabun sendiri?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak pakai sabun
15. Apakah anda pernah merokok?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sering