PORTOFOLIO KASUS KEJIWAAN

Episode Depresif Sedang

No. ID dan Nama Peserta: dr. Andi Asmita Abrar

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Sultan Daeng Raja Bulukumba
Topik: Episode Depresif Sedang
Tanggal (Kasus): 25 juli 2018
Nama Pasien: Ny.S No. RM: 274360
Tanggal Presentasi: 31 Oktober 2018
Tempat Presentasi: RSUD Sultan Daeng Raja Bulukumba
Obyek Presentasi:
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa √ □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan bingung,tidak mau makan, sulit
berkonsentrasi,menjadi pendiam, dan mual
□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan episode sedang depresif
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E-mail □ Pos
Membahas:
Data pasien: Nama: Ny.p No. registrasi: 284337
Nama Klinik: RSUD Sultan Daeng Raja Bulukumba

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaranklinis :
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan menjadi
pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga terlihat
bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan mual. Pasien merasa tidak
berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah , jarang berinteraksi dengan
keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien tidak pernah mencoba bunuh
diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan gambaran psikotik pada pasien.
2. RiwayatPengobatan :
Tidak ada riwayat pengobatan
3. Riwayatkesehatan/penyakit :
Riwayatpenyakitserupa (-)
4. Riwayatkeluarga :
Riwayatpenyakitserupa (-)
5. Riwayatpekerjaan :
Pasien dulu bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Jakarta
6. Lain-lain: (-)

Daftar Pustaka :
1. Kaplan, H.I & Saddock, B.J. 1997. Sinopsis Psikiatri. Ed 7. Binarupa Aksara
2. Maramis, W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press,
pp:38, 107, 252-254
Hasil pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis gangguan jiwa
2. Penanganan pasien pada gangguan jiwa
3. Edukasi keluarga dalam memberikan dukungan bagi pasien

ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari

Nama Tn. H

Umur 57 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam

Status Menikah

Pendidikan Terakhir SMA

Pekerjaan SD

Hubungan Ayah Pasien

A. SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT

Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien
tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.
 B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Riwayat perjalanan penyakit diperoleh dari alloanamnesis ( 16 September
2014), autoanamnesis (16 September 2014).

Pasien awalnya bekerja menjadi pembantu rumah tangga di jakarta. Pasien

adalah pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan teman- temannya. Pasien
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien
tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
* Tensi : 110/70 mmHg
* Nadi : 76 x/menit
* Suhu : 36,30C
* RR : 20 x/menit
Kepala : mesocephal, tidak bekas luka (jahitan)
Mata : bola mata tampak sejajar, conjungtiva anemis (-/- ),
sklera ikterik (-/-), pupil kanan dan kiri isokor
Lidah : tidak kotor
Leher : deviasi trakhea (-), struma (-)
Dada
* Paru : simetris, vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
* Jantung : ictus cordis tak tampak, gallop (-)
Abdomen : Nyeri tekan, Massa Tumor hepar dan lien tidak teraba,
bising usus (+) normal
Ekstremitas : tonus dan pergerakan normal

B. Status Neurologik
Nervus Cranial : dalam batas normal (dbn)
Reflek – reflek

1. Reflek Fisiologis
* Reflek Patella : (+) dbn
* Reflek Bisep : (+) dbn
* Reflek Trisep : (+) dbn
* Reflek Brakhioradialis : (+) dbn
* Reflek Tendo Archiles : (+) dbn
 2. Reflek Patologis : (-)
Sensorik : dbn
Motorik : dbn
Vegetatif : dbn

C. Status Psikiatrik
1. Deskripsi umum
Kesan Umum : tampak perempuan sesuai umur, penampilan cukup bersih,
perawatan diri cukup, sedih dan tampak tertekan.
Kesadaran : compos mentis
Perilaku : hipoaktif
Pembicaraan : Sedikit berbicara, menjawab spontan dan volume suara yang
rendah.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
2. Keadaan afektif
Mood : Disforik
Afek : depresif
3. Fungsi kognitif
- Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Tingkat kecerdasan sesuai dengan pendidikan dan intelegensia, mampu
berhitung dan menjawab pertanyaan-pertanyaan umum.
- Daya konsentrasi : cukup
- Orientasi
Orang : cukup
Waktu : cukup
Tempat: cukup
Situasi : cukup
- Daya ingat
Jangka pendek : cukup
Jangka menengah : cukup
Jangka panjang : cukup
- Pikiran abstrak : cukup
- Kemampuan menolong diri sendiri : cukup
4. Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi olfaktori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada
Ilusi : tidak ada
- Depersonalisasi dan derealisasi
Depesonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
5. Proses pikir
- Arus Pikir
Kuantitatif : Normal
Kualitatif : Normal
- Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
 Obsesi : ingin bisa melupakan kejadian yang tidak
mengenakkan
Gangguan pikiran
o Waham bizzare
Siar pikir : (-)
Sisip pikir : (-)
Kendali pikir : (-)
Sedot pikir : (-)
o Waham magic mistic : (-)
o Waham curiga : (-)
o Waham kebesaran : (-)
o Waham kejar : (-)
o Waham cemburu : (-)
o Waham bersalah : (-)
o Waham tak berguna : (-)
o Waham somatik : (-)
o Waham nihilistik : (-)
- Bentuk pikir : realistik
6. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan diri saat pemeriksaan
7. Daya nilai
Penilaian realitas : derealistik (-), depersonalisasi (-)
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien ingin melupakan kejadian yang tidak mengenakkan dan memulai
kehidupan baru.
9. Tilikan (insight)
Pasien merasa dirinya sakit.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan berusia 23 tahun, agama Islam, anak ke-1 dari 4
bersaudara, belum menikah, tinggal bersama kedua orang tuanya, pendidikan terakhir
tamat SD.
Pasien awalnya bekerja menjadi pembantu rumah tangga di jakarta. Pasien
adalah pribadi yang ceria dan mudah bergaul dengan teman- temannya. Pasien
menjadi pendiam sejak pulang dari Jakarta sekitar 2 minggu yang lalu. Selain itu
pasien juga terlihat bingung,tidak mau makan, sulit berkonsentrasi, sulit tidur, dan
mual. Pasien merasa tidak berguna dan tidak percaya diri. Pasien jarang keluar rumah,
jarang berinteraksi dengan keluarga dan tetangga, serta cenderung menyendiri. Pasien
tidak pernah mencoba bunuh diri atau membunuh orang lain. Tidak ditemukan
gambaran psikotik pada pasien.
GEJALA YANG DIDAPAT
 Kesan umum : compos mentis, perawatan diri cukup, tampak sedih
 Sikap dan tingkah laku : hipoaktif dan kooperatif
 Afek dan mood : depresif dan disforik
V. GEJALA YANG DIDAPAT
 Afek depresif
 Kehilangan Minat dan kegembiraan
 Konsentrasi dan perhatian berkurang
 Tidur terganggu
 Nafsu makan berkurang
 Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

VI. DIAGNOSIS
Episode Depresif Sedang

VII. PEMBAHASAN
1. Gangguan Depresi Sedang (F 32.0)
No Episode Depresif Pada Pasien
Gejala Utama

1. Afek Depresif Terpenuhi

2. Kehilangan minat dan kegembiraan Terpenuhi
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktifitas

No Kriteria Diagnosis Pada Pasien

 Gejala Lainnya
1 Konsentrasi dan perhatian berkurang Terpenuhi
2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Terpenuhi
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Terpenuhi
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri
6. Tidur terganggu Terpenuhi
7. Nafsu makan berkurang Terpenuhi

Episode Depresi Sedang

1. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas
2. Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya : (1) sampai dengan (7)
3. Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
4. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Obat yang diberikan adalah amitryptilin 25 mg 0-0-1
B. Psikoterapi
1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.

2. Konseling
Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien
memahami kondisi dirinya.
3. Sosioterapi
Meberi penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat tentang keadaan
pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu
kesembuhan pasien.