PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth. Dekan
Fakultas Ekonomika dan Bisnis
Universitas Diponegoro
Semarang.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :......................................................................

NIM
: ......................................................................

Departemen : .....................................................................
.

Semester : .....................................................................
.

Alamat
: ......................................................................

No.Telepon : .....................................................................
.

Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Universitas Diponegoro

Mulai semester :.................... Tahun Akademik......................

Alasan undur diri

: ......................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

 Bukti pembayaran SPP terakhir
 Transkrip Akademik yang telah dicapai
 Surat Keterangan Persetujuan Orang Tua/Wali Mahasiswa (Penanggung Biaya)
 Surat Persetujuan dari Pimpinan/Instansi Kantor (berlaku bagi mahasiswa tugas
belajar)
 Surat Keterangan Bebas Perpustakaan Pusat dan Fakultas.

Kami sudah tidak memiliki pinjaman/tanggungan buku, alat-alat dan kewajiban lainnya.

Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, ………………………..
Menyetujui Hormat saya
Ketua Departemen/Prodi
___________________ ________________________
NIP. NIM.
TEMBUSAN :
1. Dosen Wali