Abstrak
Perdarahan intraserebral spontan nontraumatik didefinisikan sebagai ekstravasasi spontan darah ke dalam parenkim
otak yang dapat meluas ke ventrikel otak atau pada kasus yang jarang dapat sampai ke ruang subarachnoid.
Perdarahan intraserebral merupakan penyakit yang sering dijumpai, di Amerika Serikat tiap tahunnya terdapat
sekitar 37 ribu sampai 52 ribu orang mengalami perdarahan intraserebral.1,2 Tercatat sekitar 10–30% dari semua
kasus stroke di rumah sakit merupakan akibat perdarahan intraserebral, angka mortalitas mencapai 30–50% pada
30 hari pertama perawatan dan hanya sekitar 20% pasien yang mendapatkan kembali kemampuan dan kemandirian
fungsionalnya dalam jangka waktu 6 bulan.2,3,4Faktor resiko paling penting dan paling sering untuk PIS adalah
hipertensi, yang rata-rata mencapai 60–70% dari semua kasus PIS.1,3 Seorang wanita, 41 tahun berat badan 60
kg datang dengan kesadaran menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit disertai bagian tubuh sebelah
kanan yang terasa lemas. Keluhan tersebut dirasa semakin lama semakin berat sampai keesokan harinya kesadaran
makin menurun dan bagian tubuh kanan tidak bisa digerakkan. Pada pemeriksaan didapatkan jalan napas bebas,
laju napas 18–20 x/menit, tekanan darah 200/100 mmHg, laju nadi 70x/menit, skor GCS E2M5V–, Hasil CT-
scan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral di basal ganglia kiri volume 52 ml dengan midLine shift
ke kanan sejauh 1,1 cm, skor PIS 2. Keputusan kraniotomi evakuasi hematoma dilakukan untuk keselamatan
pasien. Penatalaksanaan berkesinambungan dengan memperhatikan prinsip neuroresusitasi, neuroanestesia,
neurointensive care serta neuroproteksi sangat penting dilakukan dalam menangani pasien dengan perdarahan
intraserebral.
Abstract
Spontaneous non traumatic intracerebral hemorrhage is devined as an extravasation of blood into the brain parenchym
that may extend into the ventricles and, in a rare case, to the subarachnoid space. Each year, approximately 37,000
to 52,000 people in the United States are suffered from an intracerebral hemorrhage. Intracerebral hemorrhage
accounts for 10 to 30 percent of all cases of stroke with the 30-days mortality rate, ranges from 30%–50% and
only 20% of survivors expected to have full functional recovery within 6 months. Hypertension is by far the most
important and prevalent risk factor, directly accounted for about 60–70% of cases. A 41-year old woman weighted
60 kgs was admitted to the hospital with decreased level of conciousness and weak right side of her body, which
became worsen in the next morning. On examination, airway was clear, respiratory rate was 18–20 x/min, blood
pressure was 200/100 mmHg, heart rate was 70 bpm, GCS score was E2M5V–, CT-scan examination showed
a 52 cc of intracerebral hemorrhage in left basal ganglia, mid line shifted 1,1 cm to the right and ICH score
was 2. The decision of emergency hematoma evacuation was immediately made for life saving. Continuous and
comprehensive management with neuro-resuscitation, neuroanestesia, neuro intensive care and brain protection
principles are important in managing patient with intracerebral hemorrhage.
112
Penatalaksanaan Perioperatif Perdarahan Intraserebral 113
merupakan faktor resiko paling penting dan paling koagulasi lokal.1 Hematoma memicu terjadinya
sering menyebabkan perdarahan intraserebral.2 cedera sekunder berupa edema dan cedera otak
Kasus PIS akibat hipertensi mencapai 70% melalui proses keradangan yang dikenal sebagai
dari semua kasus perdarahan intraserebral. cedera otak perihematomal.1 Edema awal timbul
Hipertensi meningkatkan resiko terjadinya PIS disekitar hematoma terjadi akibat pelepasan
menjadi lebih dari 2 kali lipat terutama pada dan akumulasi protein dari bekuan darah yang
pasien dengan umur kurang dari 55 tahun, bersifat osmotik. Edema vasogenik dan sitotoksik
yang tidak mendapat terapi anti hipertensi.4 muncul beberapa hari kemudian akibat disrupsi
Hipertensi kronis memicu terjadinya perubahan sawar darah otak, kegagalan pompa natrium, dan
pada dinding pembuluh darah serebral yang pelepasan mediator karena adanya kerusakan dan
berukuran kecil sampai sedang (diameter 100- kematian sel.1,2 Pada kasus ini pasien mengalami
600 µm) berupa degenerasi otot polos dinding defisit neurologis yang bertambah berat dan pada
pembuluh darah, pembentukan mikroaneurisma akhirnya diikuti penurunan kesadaran, hal ini
yang berhubungan dengan trombosis atau menunjukkan adanya ekspansi dari hematoma
perdarahan mikro dan hyalinisasi intima di yang dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang
pembuluh darah tersebut.5 Perubahan ini diberi CT-scan.
suatu istilah sebagai lipohyalinosis yang biasanya Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan
terjadi pada struktur-struktur bagian dalam intraserebral dilakukan secara berkesinambungan
dari otak seperti thalamus, basal ganglia, pons, mulai dari ruang gawat darurat, kamar operasi,
cerebellum dan periventricular gray matter.5,6 ruang perawatan intensif maupun sampai pada
Penjelasan secara teoritis mengapa hal tersebut tahap rehabilitasi di ruangan atau poliklinis. Hal
terjadi di tempat-tempat diatas adalah karena pada ini dilakukan untuk mendapatkan hasil yang
lokasi tersebut di vaskularisasi oleh pembuluh maksimal mengingat angka morbiditas dan
darah lenticulostriata dan paramedian yang mortalitas yang tinggi pada pasien-pasien dengan
mempunyai dinding tipis dan terpapar langsung PIS.
oleh tekanan intravaskular yang tinggi karena
merupakan cabang langsung dari pembuluh darah
utama atau cabang utama.7 Perdarahan dari basal 3.1 Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
ganglia berasal dari arteri lenticulostriata cabang Penatalaksanaan di ruang gawat darurat
dari arteri cerebri media, perdarahan di thalamus difokuskan pada 4:
berasal dari arteri thalamogeniculata cabang dari Pengelolaan jalan napas, pernapasan dan
arteri cerebri posterior, perdarahan dari pons sirkulasi (ABC’s control), kontrol tekanan darah,
berasal dari arteri paramedian cabang arteri pengelolaan tekanan intrakranial, terapi anti
basilaris, perdarahan di cerebellum berasal dari kejang, identifikasi dan pengelolaan koagulopati
arteri penetrating cabang dari arteri cerebellaris.1
Penurunan kesadaran seperti pada kasus ini
Pengertian akan patofisiologi dari PIS telah memicu hilangnya refleks-refleks protektif normal
banyak berubah pada tahun-tahun terakhir. yang menjaga patensi jalan napas. Kegagalan
Dahulu PIS dianggap sebagai kejadian yang mengetahui adanya gangguan jalan napas dapat
cepat dan sederhana namun saat ini dipahami mengakibatkan komplikasi berupa aspirasi,
sebagai suatu proses yang dinamis dan hipoksemia, hiperkarbia.2,4 Pasien dengan skor
kompleks.1 Anggapan bahwa PIS merupakan GCS dibawah 8 sebaiknya dilakukan intubasi
kejadian monofasik dimana perdarahan akan untuk mencegah komplikasi tersebut diatas.1
cepat berhenti sebagai hasil dari mekanisme Proses intubasi sebaiknya tidak menggunakan
pembekuan darah dan mekanisme tampon obat dan tehnik yang dapat meningkatkan TIK
ternyata terbukti tidak benar, hampir semua kasus dan mempertimbangkan adanya resiko aspirasi
menunjukkan adanya ekspansi hematoma dan hal yang dapat terjadi.2 Laju napas dan volume tidal
ini disebabkan oleh perdarahan yang masih aktif diatur untuk mendapatkan kondisi normokapnia.
yang didukung oleh kondisi hipertensi serta defisit Hiperventilasi yang agresif dengan hasil PaCO2
Penatalaksanaan Perioperatif Perdarahan Intraserebral 117
dibawah 28 mmHg dihindari karena dapat sebagai profilaksis, dilain pihak efek samping
menyebabkan vasokonstriksi serebral hebat anti kejang dapat memperberat kondisi pasien.4
dan memicu terjadinya iskemia.2 Peningkatan Saat ini AHA dan ASA merekomendasikan untuk
tekanan darah yang ekstrim setelah PIS harus tidak menggunakan secara rutin obat-obatan
dikendalikan secara hati-hati. Pengendalian anti kejang sebagai profilaksis dan hanya untuk
tekanan darah berguna dalam menurunkan resiko indikasi yang jelas seperti munculnya kejang
ekspansi hematoma namun tetap diperhatikan klinis, untuk itu pada pasien ini tidak diberikan
pemeliharaan tekanan perfusi otak (TPO) yang anti kejang profilaksis.3
adekuat, karena penurunan tekanan darah berlebih
dapat memicu terjadinya iskemia.1,2,4 3.2 Pembedahan dan Penatalaksanaan Anestesi
Intervensi pembedahan dapat berupa evakuasi
Pedoman rujukan American Heart Association hematoma, pemasangan drain ventrikular
(AHA) dan American Stroke Association (ASA) eksternal (EVD), intraventrikular trombolisis
merekomendasikan agar tekanan darah rerata ataupun pembedahan stereotactic minimal
dipertahankan dibawah 130mmHg untuk pasien invasif, yang masing-masing memiliki tujuan
dengan PIS dan riwayat hipertensi, dibawah 100 dalam membantu memperbaiki kondisi pasien.1-4
mmHg untuk yang telah menjalani kraniotomi.2,4 Evakuasi hematoma, seperti pada kasus ini
Untuk semua kasus tekanan darah sistolik bertujuan untuk mengurangi efek massa, mencegah
dipertahankan diatas 90 mmHg dan pasien yang pelepasan produk neuropatik dari hematoma,
telah dipasang monitor TIK, TPO dipertahankan dan mencegah interaksi berkepanjangan antara
diatas 70 mmHg.2 Tekanan darah dapat dikontrol hematoma dan jaringan otak normal yang dapat
dengan obat anti hipertensi seperti esmolol, memicu proses patologis.1,8,9 Bagaimanapun juga
labetalol, nicardipin, yang dalam kasus ini keuntungan dari tindakan ini di basal ganglia,
digunakan nicardipin sebagai pilihan karena thalamus dan pons dapat tertutupi akibat resiko
kedua obat lainnya tidak tersedia di Indonesia.2,4,7 kerusakan yang dapat terjadi saat pembedahan
Pengelolaan TIK dapat dilakukan dengan cara dilakukan.1 Penelitian internasional Surgical Trial
melakukan elevasi kepala 15–300, pemberian in Intracerebral Hemorrhage (STICH) bahkan
manitol 20%. Tehnik hiperventilasi (mencapai menunjukkan bahwa intervensi pembedahan
PaCO2 30–35 mmHg) dilakukan terutama pada dalam 72 jam pertama gagal menunjukkan
pasien yang menunjukkan tanda-tanda herniasi.4 adanya peningkatan luaran dibandingkan pasien
yang dilakukan pendekatan medikal saja.1,4,5
Pengelolaan TIK ini dapat digunakan untuk Sasaran utama penatalaksanaan anestesi
memberi waktu lebih (buy time) sebelum dapat pasien dengan perdarahan intraserebral adalah
dilakukan prosedur definitif seperti pembedahan.4 mengendalikan TIK dan pemeliharaan tekanan
Pada kasus ini terdapat penurunan kesadaran perfusi otak, melindungi jaringan saraf dari iskemia
dari skor awal ditambah dengan peningkatan dan cedera, stabilitas sistem kardiovaskular serta
tekanan darah serta penurunan laju nadi yang menyediakan kondisi pembedahan yang adekuat
menunjukkan adanya dekompensasi pengaturan (slack brain). Untuk dapat mencapai sasaran
TIK dan bahaya herniasi, maka ketiga tindakan diatas maka diperlukan pendekatan sesuai prinsip
pengelolaan TIK diatas dilakukan sebelum neuroanestesi pada umumnya yaitu antara lain10 :
pembedahan. Gangguan hemostasis harus • Jalan napas yang selalu bebas sepanjang
segera diatasi mengingat bahaya ekspansi waktu
dari hematoma. Pemeriksaan fungsi koagulasi • Ventilasi kendali untuk mendapatkan
perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya oksigenasi adekuat dan normokapnea
koagulopati yang memperberat kondisi pasien.2-4 • Menghindari peningkatan atau penurunan
Pemberian obat-obatan anti kejang seperti tekanan darah yang berlebih, menghindari
phenitoin dapat diberikan untuk pasien PIS, faktor mekanis yang meningkatkan
namun sampai saat ini tidak ada penelitian yang tekanan vena serebral, menjaga kondisi
menunjukkan ketepatgunaan dari obat anti kejang normoglikemia, isoosmoler selama anestesi
118 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
• Menghindari obat dan tehnik anestesi yang serta adanya potensi iskemi dan edema otak
dapat meningkatkan TIK dan memberi obat pascaoperasi maka diputuskan untuk dilakukan
yang mempunyai efek proteksi otak delayed extubation untuk memberi waktu
pemulihan kondisi pasien tersebut.
Tehnik dan pemilihan obat yang ideal untuk
rumatan anestesi sebaiknya mempunyai 3.3 Penatalaksanaan di Ruang Perawatan Intensif
kemampuan seperti yang disebutkan pada Pasien dengan penurunan kesadaran yang
sasaran penatalaksanaan anestesi diatas. Obat memerlukan bantuan pernapasan, monitoring
anestesi intravena seperti propofol dan barbiturat kardiovaskular dan tekanan intrakranial seperti
mempunyai efek menurunkan aliran darah pada kasus ini memerlukan pengelolaan terapi
otak (ADO) dan metabolisme otak (CMRO2) di ruang perawatan intensif (RPI). Namun
sehingga dapat menurunkan TIK, selain itu pengawasan ketat di lingkungan RPI juga
obat anestesi intravena memiliki efek minimal diperlukan pada pasien-pasien yang tidak
pada autoregulasi dan reaktifitas terhadap menggunakan bantuan pernapasan, paling
CO2.11 Obat anestesi inhalasi memiliki efek tidak selama 24 jam pertama karena adanya
menurunkan CMRO2 namun memiliki efek resiko deteriorasi neurologis selama periode
vasodilator serebral sehingga mempunyai ini.4,5,13 Terdapat bukti yang substansial bahwa
kapabilitas dalam meningkatkan TIK.11 Efek penatalaksanaan di neuro–RPI untuk pasien PIS
vasodilatasi ini dapat diminimalkan dengan cara memberikan luaran yang lebih baik.5 Perawatan
membatasi konsentrasi penggunaannya tidak di RPI mencakup beberapa hal antara lain5:
lebih dari 1 Minimum Alveolar Concentration • Pemberian bantuan pernapasan mekanik dan
(MAC). Nitrous oxide dapat meningkatkan sedasi
CMRO2 dan menyebabkan vasodilatasi serebral • Pengaturan tekanan darah
yang menyebabkan peningkatan TIK serta pada • Pengaturan dan pengawasan TIK
konsentrasi tertentu dapat menghilangkan sifat • Pengelolaan cairan dan nutrisi
neuroprotektif dari obat lain yang digunakan • Pengawasan gula darah dan suhu tubuh
bersamaan, sehingga penggunaannya sebaiknya • Pencegahan terhadap resiko peptic ulcer dan
dihindari.12 Pada kasus ini digunakan kombinasi deep vein thrombosis
obat inhalasi sevoflurane dibawah 1 MAC dan • Terapi antikejang (bila diperlukan)
propofol infus kontinyu dengan dosis antara
3–4 mg/kg/jam. Hal ini dimaksudkan untuk Pengelolaan jalan napas, bantuan napas, kontrol
mendapatkan level anestesi yang adekuat dengan tekanan darah serta pengelolaan TIK di RPI
menghindari efek yang tidak diinginkan (propofol merupakan kelanjutan pengelolaan di ruang
infusion syndrome, depresi kardiovaskular, gawat darurat dan kamar operasi. Jalan napas
peningkatan TIK) dan mendapatkan efek yang harus selalu bebas untuk mencegah hipoksia
menguntungkan (neuroproteksi oleh sevoflurane) dan hiperkarbia yang dapat menyebabkan
dari masing-masing obat. peningkatan aliran darah otak (ADO) dan TIK.
Bantuan napas diatur agar didapatkan kondisi
Pasien dengan tindakan neurosurgikal sebaiknya normokapnea namun hiperventilasi terkadang
dibangunkan dari anestesi secepatnya sehingga dilakukan untuk beberapa waktu lamanya, untuk
dapat segera dilakukan penilaian status mencegah dan mengobati pasien yang akan
neurologisnya sebagai evaluasi dari hasil mengalami herniasi.4 Hiperventilasi agresif
pembedahan, namun secara umum bila kondisi (PaCO2<25mmHg) harus dihindari karena
pasien mempunyai potensi gangguan homeostasis dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral dan
intrakranial pascaoperasi maka slow weaning memicu terjadinya iskemia. Kontrol pernapasan
dan delayed extubation merupakan pilihan yang dapat ditunjang dengan pengawasan terhadap
dilakukan.12,13 Pada kasus ini derajat kesadaran saturasi oksigen vena jugularis (SJVO2), dan
preoperatif yang buruk menunjukkan keadaan partial brain tissue oxygenation monitoring
homeostasis intrakranial yang sangat terganggu untuk memberi gambaran tentang kondisi
Penatalaksanaan Perioperatif Perdarahan Intraserebral 119
intrakranial hubungannya dengan terapi yang memenuhi kebutuhan nutrisi pasien juga menjaga
diberikan.4 Kontrol tekanan darah pada pasien integritas mukosa gastrointestinal sehingga
yang telah dilakukan kraniotomi (evakuasi membantu mempertahankan imunitas pasien dan
hematoma) seperti pada kasus ini diharapkan menurunkan resiko terjadinya peptic ulcer.14,15
mencapai target tekanan darah rerata pada atau Dalam pemberian nutrisi, pengawasan kadar gula
dibawah 100 mmHg, tekanan darah sistolik diatas darah dilakukan untuk memastikan kadar gula
90 mmHg dan TPO diatas 70 mmHg sesuai yang stabil dan dalam rentang harga yang normal.
direkomendasikan AHA/ASA.2,4 Pengelolaan
tekanan darah dapat digunakan nicardipine yang Pasien dengan PIS mempunyai resiko tinggi
diberikan secara titrasi, obat lain seperti labetalol untuk terjadi deep vein thrombosis (DVT) yang
dan esmolol dapat juga digunakan namun tidak dapat menyebabkan komplikasi yang fatal. Hal
tersedia di Indonesia. ini dikarenakan pasien dalam keadaan imobilisasi
dan paresis dari ekstremitas.2,3,4 Penggunaan
Pengelolaan dan pengawasan TIK terus kompresi stocking dalam usaha pencegahan
dilakukan dan diatur bersama tekanan darah DVT sebaiknya digunakan sejak awal pasien
rerata untuk mendapatkan TPO yang optimal masuk. Penggunaan heparin dosis rendah (5000
diatas 70 mmHg.2 Posisi kepala netral dan head U) 2 kali sehari dapat menurunkan resiko DVT
up 15–300 untuk memaksimalkan aliran darah tanpa meningkatkan resiko terjadinya perdarahan
balik dari otak yang berguna untuk pengaturan intrakranial.1,2,13,15
TIK dan juga mengurangi resiko pneumonia
terkait ventilator (VAP).2,4,5 Pemberian manitol Peningkatan suhu tubuh dihubungkan dengan
20% dapat membantu menurunkan TIK dengan perburukan luaran, karena dapat menyebabkan
mengurangi edema otak namun pengawasan ketat kerusakan dan kematian sel neuron menjadi
terhadap status hidrasi serta osmolaritas plasma lebih luas.2 Pengawasan suhu tubuh dan usaha
diperlukan untuk mencegah efek samping yang mempertahankannya harus dilakukan terus
merugikan.1,2,4,13 menerus. Parasetamol dan cooling blanket dapat
diberikan sebagai usaha dalam mempertahankan
Cairan isotonik seperti NaCl 0,9% dan suhu sambil mencari penyebab peningkatan suhu
ringerfundin (1 ml/kg/jam) diberikan sebagai tersebut. Sistem adhesive surface cooling dan
standar cairan pemeliharaan untuk pasien endovascular exchange catheter dikatakan lebih
PIS.2 Cairan hipotonis seperti dekstrose 5% baik dalam usaha mempertahankan keadaan
atau NaCl 0,45% dapat memicu terjadinya normotermia, meskipun tindakan ini masih belum
edema serebri karena perbedaan osmotik yang jelas kaitannya dalam peningkatan luaran pasien.2
dihasilkan menyebabkan cairan tersebut masuk
ke dalam jaringan otak yang sakit.2,4 Cairan Tindakan-tindakan umum seperti perpindahan
yang mengandung glukosa sebaiknya dihindari posisi pasien, suctioning, fisioterapi napas, usaha
dalam 24 jam pertama (kecuali terjadi keadaan pencegahan infeksi seperti pasien RPI lainnya
hipoglikemia), karena dapat menyebabkan tetap dilakukan untuk mengurangi resiko dan
hiperglikemia yang memperburuk keadaan pada komplikasi yang dapat memperburuk keadaan
otak yang sudah mengalami cedera.4 Pemberian pasien dengan perdarahan intraserebral.1
cairan pada pasien PIS ditujukan untuk
tercapainya keadaan normovolemia dengan jalan IV. Simpulan
mengawasi secara ketat keseimbangan cairan,
tekanan vena sentral, dan mengukur berat badan Perdarahan intraserebral merupakan penyakit
pasien secara berkala.2,4 Pemberian nutrisi pada yang sering dijumpai dan diprediksi akan
pasien PIS dapat diberikan dalam 24–48 jam mengalami peningkatan jumlah kasus seiring
setelah onset kejadian untuk menurunkan resiko dengan peningkatan usia harapan hidup.
malnutrisi. Pemberian nutrisi enteral lewat pipa Meskipun sampai saat ini angka morbiditas
nasogastrik memiliki keuntungan karena selain dan mortalitas pasien PIS tetap tinggi, namun
120 Jurnal Neuroanestesi Indonesia
5. Elliot J, Smith M. The acute management of 14. Taylor JM, Wang B. Nutritional support in
intracerebral hemorrhage: a clinical review. the critically ill patient. Dalam: Newfield P,
Anesth Analg 2010,110;5:1419–25. Cotrell JE,eds. Handbook of Neuroanesthesia.
Philadelphia:Lippincott Williams and
6. Yong NP. Spontaneous intracerebral Wilkins;2012,405–18.
haemorrhage. Dalam: Desmon YHT, Lew
WK, ed. Bedside ICU Handbook Tan 15. Hanley DF. Intraventricular hemorrhage and
Tock Seng Hospital. Singapore: Armour ICH outcomes: severity factor and treatment
Publishing;2007,305–7. target. Stroke 2009 April;40(4): 1533–38.