JOURNAL READING

Acuan Pemberian Antenatal Kortikosteroid Pada Wanita Dengan Ancaman Persalinan

Prematur

Abstrak

Objektif: Untuk menilai pengaruh pengukuran panjang serviks (CL) dan uji fetal fibroektin (fFN)
pada keputusan dokter dalam memberikan Antenatal Kortikosteroid (ACS) pada wanita dengan
gejala persalinan prematur.

Desain study : Tulisan ini adalah analisis sekunder dari penelitian kohort prospektif termasuk
wanita dengan gejala persalinan prematur dan ketuban utuh antara usia gestasi 24-34 minggu.
Kami membandingkan proporsi yang ditentukan dan menyelesaikan program ACS, kelahiran
prematur dalam tujuh hari dan interval rata-rata dari ACS hingga melahirkan, dalam empat grup:
grup 1 CL <10 mm, grup 2CL 10–30 mm dan fFN positif, grup 3 CL 10–30 mm dan fFN negatif,
grup 4 CL> 30 mm.

Hasil : ACS diresepkan untuk wanita 63/65 (97%) di grup 1, 176/192 (91%) pada grup 2, 111/172
wanita (65%) di grup 3 dan 55/242 (23%) di grup 4. Pada kelompok 1, 42 (65%) wanita melahirkan
dalam tujuh hari, dibandingkan dengan 34 (18%) di grup 2, 6 (3%) di grup 3 dan 3 (1%) di grup
4. Interval median antara pemberian ACS dan melahirkan 6 hari (IQR 3-61 hari), 44 hari (IQR 17-
69 hari), 53 hari (IQR 37-77 hari) dan 66 hari (IQR 43-78 hari) masing-masing pada kelompok 1,
2, 3 dan 4 .

Kesimpulan :
ACS sering diresepkan pada wanita dengan CL 10-30 mm dan tes fFN negative atau CL> 30 mm.
Ada ruang untuk perbaikan dalam resep ACS pada wanita yang berisiko rendah ini.
Pendahuluan

Persalinan preterm (PTD) merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas neonatal [1,2].
Antenatal corticosteroids (ACS) meningkatkan hasil neonatus prematur yang lahir sebelum 34
minggu kehamilan [3-6].
Dua dekade telah berlalu sejak publikasi pertama kali pengurangan angka kejadian sindrom
gangguan pernapasan (RDS) oleh ACS sebelum ACS dilaksanakan mengikuti rekomendasi dari
National Institutes of Health (NIH) untuk mengelola ACS pada semua wanita yang berisiko PTD
antara masa gestasi 24-34 minggu [7–9].
Kesulitan dalam prediksi yang akurat dari kelahiran prematur dalam jangka pendek dan efek
berkurangnya ACS dari waktu ke waktu, dengan interval optimal antara 7-14 hari antara ACS dan
kelahiran, mengakibatkan pengulangan ACS secara rutin pada 1990-an [10-17]. Namun tidak ada
manfaat jangka panjang dari program pengulangan yang ditemukan [18-24]. Selanjutnya berat
lahir neonatal yang lebih rendah dan lingkar kepala yang lebih kecil dilaporkan, meskipun hasil
jangka panjang pada usia 2–3 tahun tampaknya meyakinkan. Saat ini program 'penyelamatan' ACS
dapat dipertimbangkan [25-27].
Waktu optimal dari program ACS pertama adalah dapat mencegah munculnya pertanyaan apakah
mengulangi suatu kursus atau tidak. Pada wanita dengan gejala PTL, pengukuran panjang serviks
(CL) oleh ultrasound vagina dalam kombinasi dengan pengujian fetalektinektomi (fFN) dapat
meningkatkan pengakuan wanita dengan risiko rendah PTD dalam tujuh hari berikutnya [28-32].
Dalam penelitian kohort ini, kami menilai pola meresepkan dokter dari ACS dalam kaitannya
dengan hasil CL dan fFN pada wanita dengan gejala PTL. Kami berhipotesis bahwa dokter tidak
cukup waktu melakukan perawatan wanita dengan risiko rendah untuk PTD.

Material dan metode

Penelitian ini adalah analisis sekunder dari data yang dikumpulkan dalam studi APOSTEL-1.
The APOSTEL-1 studi adalah studi kohort prospektif dilakukan di semua sepuluh pusat perinatal
di Belanda antara Desember 2009 dan Agustus 2012. Tujuan utama dari penelitian ini adalah
untuk mengakses akurasi pengujian fFN dan pengukuran CL pada wanita dengan gejala PTL.
Protokol penelitian menerima persetujuan IRB (MEC 08/363), dan metode telah dilaporkan
sebelumnya [33].

Peserta dan intervensi

The APOSTEL-1 studi termasuk wanita dengan gejala PTL, seperti kontraksi (> 3 per 30 menit),
pendarahan vagina, atau sakit perut / punggung antara 24 dan 34 minggu kehamilan dan ketuban
utuh. Perempuan yang menerima perawatan tokolitik dalam tujuh hari sebelumnya dikeluarkan,
kecuali mereka yang menerima satu dosis pengobatan tokolitik untuk transportasi ke rumah sakit
tersier. Kriteria eksklusi lainnya lebih dari 3 cm dilatasi didiagnosis pada pemeriksaan digital dan
kontraindikasi untuk tokolisis, seperti kelainan kongenital yang mematikan, infeksi intra uterin
yang dicurigai atau status janin yang tidak meyakinkan. Pada saat masuk, tes fFN (analisa cepat
fetal fi bronektin TLI (Hologio Benelux BV 1 IQ Almere, Belanda) dengan cutoff 0,050 mg / mL)
diambil dari forniks posterior, CL diukur dengan ultrasonografi transvaginal dan pemeriksaan
digital dilakukan. untuk menilai perubahan serviks.
Tidak ada protokol yang ketat yang tersedia untuk keputusan pengobatan, tetapi rekomendasi
diberikan. Tocolysis direkomendasikan sesuai dengan protokol lokal pada wanita dengan CL di
bawah 10 mm (grup 1) atau CL antara 10 dan 30 mm dan positif fFNtest (grup 2). Pada wanita
dengan CL antara 10 dan 30 mm dan tes fFN negatif (kelompok 3) dokter on call memutuskan
apakah akan memulai tokolisis. Kami merekomendasikan untuk menahan perawatan tokolitik
pada wanita dengan CL di atas 30 mm (grup 4). Dokter dapat meresepkan nifedipine,
indomethacin, atosiban dan / atau ritodrine. Kortikosteroid diberikan kepada wanita berdasarkan
kebijaksanaan dokter on call [32].

Hasil dan analisis statistic

Acuan lengkap ACS didefinisikan sebagai dua dosis 12 mg Celestone Chronodose (Merck Sharp
& Dohme bv, Brussels, Belgia) secara intramuskular dengan interval 24 jam.
Untuk wanita yang menerima lengkap, tidak lengkap (1 dosis) atau tidak ada ACS saja kami
menghitung usia kehamilan rata-rata saat melahirkan, usia kehamilan rata-rata pada perawatan
ACS dan interval median dari pendaftaran studi sampai melahirkan, semua dengan rentang
interkuartil (IQR). Sebuah plot Kaplan-Meier diturunkan untuk menggambarkan interval dari
pendaftaran ke kelahiran prematur (sebelum 34 minggu). Untuk mengevaluasi pengaruh interval
yang berkepanjangan antara ACS lengkap pada saat pendaftaran dan kelahiran prematur sebelum
34 minggu kehamilan pada hasil pernapasan neonatal, kami membandingkan tingkat intubasi
neonatus yang lahir hidup di dalam atau di luar tujuh hari setelah pemberian ACS dan menghitung
rasio odds (OR) dengan interval kepercayaan 95% (95% CI). Karena usia kehamilan di mana
neonatus lahir adalah pengaruh pada hasil pernapasan, kami mengevaluasi tingkat intubasi per
kehamilan dua minggu.
Di antara empat kelompok berdasarkan hasil CL dan FFN kami mengevaluasi proporsi yang
ditentukan dan proporsi menyelesaikan program ACS pada pendaftaran penelitian, tingkat PTD
dalam tujuh hari setelah pendaftaran studi dan sebelum 34 minggu kehamilan dan interval antara
pengobatan ACS dan persalinan. Cara persalinan dideskripsikan untuk wanita yang melahirkan
prematur. Sebuah plot Kaplan-Meier dibuat untuk menggambarkan interval dari waktu dari
pemberian ACS pertama dari kursus lengkap untuk kelahiran prematur (sebelum 34 minggu). Data
disensor setelah 28 hari, karena ACS kemungkinan tidak akan bermanfaat jika persalinan terjadi
setelah periode ini.
Untuk mengevaluasi pola peresepan ACS pada pendaftaran penelitian kami menganalisis
perempuan yang tidak menerima pengobatan ACS pada pendaftaran penelitian, tetapi dirawat di
kemudian hari pada kehamilan, seolah-olah mereka tidak menerima pengobatan ACS. Untuk
mengevaluasi pola peresepan selama masa kehamilan, kami menganalisis proporsi yang ditunda
dan mengulang program ACS dan tingkat PTD setelah kursus yang ditunda atau berulang.

Hasil
Antara Desember 2009 dan Agustus 2012, 758 perempuan didekati untuk studi APOSTEL-1.
Kami memasukkan 671 wanita dalam analisis (Gbr. 1). Usia kehamilan median pada pendaftaran
penelitian adalah 29,4 minggu (IQR 27-31,3). Dari wanita yang termasuk, 324 (48%) adalah
multipara yang 145 (45%) memiliki kelahiran prematur sebelumnya. Kohort mengandung 104
(14%) kehamilan kembar. Operasi caesar dilakukan pada 144 (21%) wanita. Karakteristik dasar
lebih lanjut dapat ditemukan pada Tabel 1.
Dari 671 wanita dengan gejala PTL, 371 (55%) menerima pemberian ACS lengkap, 34 (5%)
pemberian ACS tidak lengkap dan 266 (40%) tidak menerima pengobatan ACS saat pendaftaran
(Tabel 2). Interval median dari pendaftaran hingga persalinan di antara wanita yang menerima
pemberian ACS lengkap, pemberian yang tidak lengkap atau tidak ada ACS pada saat pendaftaran
studi adalah 46 hari (IQR 25-72) hari, 1 hari (IQR 0–3,25) dan 62 hari (IQR 46- 80) hari berturut-
turut (p <0,001). Kurva Kaplan-Meier pada Gambar. 2 menggambarkan interval dari pendaftaran
studi untuk pengiriman dan PTD sebelum 34 minggu. Dari 100 wanita yang menyelesaikan kursus
ACS dan melahirkan sebelum 34 minggu kehamilan 124 neonatus lahir hidup. Tabel 3
menunjukkan tingkat intubasi neonatus yang lahir sebelum 34 minggu kehamilan dalam atau di
luar tujuh hari setelah pemberian kursus lengkap ACS, dikategorikan per dua minggu kehamilan.
Tidak ditemukan rasio odds yang signifikan. Hampir semua neonatus yang lahir sebelum usia
kehamilan 28 minggu membutuhkan intubasi, dengan kemungkinan intubasi yang lebih tinggi jika
neonatus lahir dalam waktu tujuh hari setelah pemberian ACS (GA 24–25 6/7: OR 2,33 (95% CI
0,062-87,9 ), GA 26-27 6/7: ATAU 15,00 (95% CI 0,60-376,72)). Namun, setelah usia kehamilan
28 minggu, neonatus yang lahir dalam waktu tujuh hari setelah pemberian ACS memiliki risiko
intubasi yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang lahir dengan selang waktu lebih dari
tujuh hari antara pemberian dan persalinan ACD (GA 28–29 6/7: ATAU 0,68 (95% CI 0,12–3,82),
GA 30–31 6/7: OR 0,11 (95% CI 0,012–1,04); GA 32–33 6/7: OR 0,19 (0,009–3,66)) (Tabel 3).

Sub Kelompok
Di antara empat kelompok menurut CL dan fFN, program proporsi ACS yang selesai berbeda
secara signifikan (p = 0,001) (Tabel 2).

Kelompok 1 CL <10 mm
Kelompok 1 terdiri dari 65 wanita. Usia kehamilan median pada pendaftaran penelitian
adalah 28 1/7 minggu (IQR 26 1 / 7–30 2/7). Usia kehamilan median saat persalinan adalah 30 4/7
minggu (IQR 28 0 / 7–34 1/7). ACS diresepkan untuk 63 wanita (97%) pada pendaftaran studi.
Empat puluh dua (65%) perempuan melahirkan dalam tujuh hari setelah pendaftaran (Tabel 2).
Untuk dua wanita (3%) tidak ada diresepkan ACS karena wanita ini tidak melahirkan dalam waktu
tujuh hari dan tidak menerima pengobatan ACS lebih lanjut pada kehamilan (Tabel 4). ACS
diulang pada 6 (29%) (1 tidak lengkap dan 5 kursus lengkap) dari 21 wanita yang menyelesaikan
kursus pada saat pendaftaran, setelah itu satu wanita (17%) melahirkan dalam tujuh hari
berikutnya.

Kelompok 2 CL 10–30 mm dan tes fFN positif

Kelompok 2 terdiri dari 192 wanita. Usia kehamilan median wanita ini pada pendaftaran
studi adalah 29 3/7 minggu (IQR 27 0 / 7–31 0/7). Usia kehamilan median saat persalinan adalah
36 4/7 minggu (IQR 31 3 / 7–38 2/7). ACS diresepkan untuk 176 wanita (91%). PTD dalam tujuh
hari terjadi pada 34 (18%) wanita (Tabel 2). Tiga (19%) dari 16 wanita yang awalnya tidak ada
ACS yang diresepkan menerima ACS lebih lanjut pada kehamilan, satu (33%) dari mereka
melahirkan dalam tujuh hari setelah perawatan. Seorang wanita melahirkan sebelum usia
kehamilan 34 minggu tanpa pengobatan dengan ACS (Tabel 4). ACS diulang dalam 15 (11%) (3
tidak lengkap dan 12 kursus lengkap) dari 139 wanita yang menerima kursus lengkap pada saat
pendaftaran, setelah itu enam (40%) wanita melahirkan dalam tujuh hari.

Kelompok 3CL 10–30 mm dan tes fFN negative

Kelompok 3 terdiri dari 108 wanita. Usia kehamilan rata-rata wanita ini pada pendaftaran
studi adalah 29 6/7 minggu (IQR 26 6 / 7–31 5/7). Usia kehamilan median saat persalinan adalah
37 6/7 minggu (IQR 36 1 / 7–39 5/7). ACS diresepkan untuk 111 (65%) wanita. Enam (3%) wanita
melahirkan dalam tujuh hari setelah pendaftaran studi (Tabel 2). Lima belas (24%) dari 61 wanita
yang awalnya tidak ada ACS yang diresepkan menerima kursus lengkap lebih lanjut pada
kehamilan, 2 (13%) dari mereka melahirkan dalam tujuh hari setelah pengobatan (Tabel 4).
Perlengkapan ACS diulang dalam 11 (10%) (5 tidak lengkap dan 6 lengkap) dari 105 wanita yang
menerima kursus lengkap pada saat pendaftaran, setelah itu tiga (27%) wanita melahirkan dalam
tujuh hari

Grup 4 CL> 30 mm
Kelompok 4 terdiri dari 242 wanita. Usia kehamilan median wanita ini pada pendaftaran
studi adalah 29 4/7 minggu (IQR 27 1 / 7-31 1/7). Usia kehamilan median saat persalinan adalah
38 4/7 minggu (IQR 37 3 / 7–40 0/7). ACS diresepkan untuk 55 (23%) wanita. Tiga (1%) wanita
melahirkan dalam tujuh hari setelah pendaftaran studi (Tabel 2). Sebelas (6%) dari 187 wanita
yang pada awalnya tidak ada ACS yang diresepkan menerima pengobatan ACS lebih lanjut pada
kehamilan, 4 (36%) dari mereka melahirkan dalam tujuh hari setelah perawatan. Satu (0,6%) dari
176 wanita yang tidak menerima ACS sama sekali, disampaikan sebelum usia kehamilan 34
minggu (Tabel 4). ACS diulang dalam 4 (8%) (1 tidak lengkap dan 3 kursus lengkap) dari 51
wanita yang menerima kursus lengkap pada saat pendaftaran, setelah itu dua (50%) dikirim dalam
waktu tujuh hari.
Interval median antara pendaftaran studi dan melahirkan dalam kelompok 1, 2, 3 dan 4 yang
menerima kursus lengkap adalah enam hari (IQR 3–61), 44 hari (IQR 17-69), 53 hari (IQR 37–77
) dan 66 hari (IQR 43-78) masing-masing. Tabel 2 menunjukkan interval median untuk wanita
yang menerima kursus tidak lengkap atau tanpa ACS. Operasi caesar pada kelompok 1, 2, 3, dan
4 dilakukan pada 13 (20%), 43 (23%), 32 (19%) dan 56 (23%) wanita masing-masing. Cara
persalinan wanita dalam 4 subkelompok yang dilahirkan prematur dapat ditemukan pada Tabel 2.
Kurva Kaplan Meier pada Gambar. 3 menggambarkan waktu dari pemberian ACS pertama dari
program lengkap untuk melahirkan dan PTD sebelum usia kehamilan 34 minggu.

Karakteristik
Paritas dan kehamilan kembar secara signifikan terkait dengan proporsi program ACS yang
diselesaikan dan memiliki interval yang berbeda yang signifikan antara dosis pertama dan
persalinan pada wanita yang menyelesaikan suatu pelatihan. Wanita nulipara yang dikirim secara
signifikan lebih sering dalam tujuh hari setelah pendaftaran studi, karakteristik lain menunjukkan
tidak ada peningkatan frekuensi PTL (Tabel 5).

Komentar
Analisis post hoc dari penelitian kohort prospektif ini menunjukkan bahwa ACS sering diresepkan
untuk wanita dengan gejala PTL tetapi pada risiko rendah kelahiran prematur dalam tujuh hari (CL
10-30 mm dan tes fFn negatif atau CL> 30 mm) . ACS diresepkan untuk 65% wanita dengan CL
antara 10 dan 30 mmand tes fFN negatif dan 23% wanita dengan CL> 30 mm, sementara masing-
masing 3% dan 1% dari mereka melahirkan dalam tujuh hari ke depan. . Interval median antara
kursus ACS lengkap dan persalinan adalah 53 hari (IQR 37-77) dan 66 hari (IQR 43-78) pada
wanita berisiko rendah ini. Pada wanita nulipara dan kehamilan multipel kami menemukan
proporsi yang lebih tinggi dari kursus yang lengkap. Dokter yang menandakan memiliki ambang
batas yang lebih rendah untuk meresepkan ACS dalam kasus ini.
Penggunaan kohor wanita yang digambarkan dengan baik, besar, nasional dan beragam secara
klinis merupakan kekuatan dari penelitian ini. Selanjutnya, untuk penelitian pengetahuan terbaik
kami mengenai subjek ini terbatas. Sebuah tinjauan grafik retrospektif baru-baru ini menemukan
bahwa 17,8% wanita yang melahirkan sebelum usia kehamilan 34 minggu melahirkan lebih dari
dua minggu setelah menyelesaikan kursus ACS [34].
Beberapa keterbatasan harus dipertimbangkan dalam menafsirkan hasil kami. Di Belanda
perawatan untuk neonatus prematur yang lahir sebelum usia kehamilan 32 minggu dipusatkan di
pusat perinatal tersier. Wanita di pusat perawatan sekunder yang dianggap berisiko tinggi PTD
akan dipindahkan ke salah satu pusat tersier ini. Kami tidak menemukan perbedaan dalam
administrasi ACS antara wanita dengan gejala PTL yang dirujuk dari pusat perawatan sekunder
atau perawatan primer kebidanan dan wanita yang terutama dirawat di rumah sakit di rumah sakit
tersier yang berpartisipasi. Kami tidak, bagaimanapun, mendaftarkan pasien dengan gejala PTL
yang dirawat di pusat perawatan sekunder yang tidak dipindahkan ke pusat perinatal. Keputusan
apakah akan merujuk mungkin berbeda di antara pusat perawatan sekunder dan wanita simtomatik
antara 32 dan 34 minggu kehamilan mungkin kurang sering disebut. Audit prospektif telah
menunjukkan bahwa 34% pasien dengan PTL dan hasil fFN negatif, yang tidak ditransfer ke
perawatan tersier, masih menerima terapi ACS. Menunjukkan kekhawatiran di dokter tentang
kemungkinan PTL yang sedang berlangsung [35]. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan efek
berkurangnya ACS jika interval antara pemberian dan kelahiran prematur melebihi 7-14 hari [10-
17]. Penelitian kami yang diterbitkan sebelumnya pada pengaruh interval antara pemberian ACS
dan pengiriman telah menunjukkan bahwa terutama neonatus yang lahir antara usia kehamilan 28
dan 30 minggu kurang membutuhkan intubasi jika interval antara ACS dan pengiriman tidak
melebihi tujuh hari [14 ]. Studi ini menunjukkan kecenderungan yang sebanding, dengan
kebutuhan intubasi yang tinggi pada neonatus yang lahir sebelum usia kehamilan 28 minggu dan
risiko intubasi yang lebih rendah jika interval antara pemberian ACS dan melahirkan kurang dari
tujuh hari. Sayangnya hasil ini tidak signifikan karena penelitian kami tidak didukung untuk hasil
ini.
Temuan negatif mengenai kegunaan klinis fFN telah dilaporkan [36-40] yang mungkin disebabkan
oleh tidak adanya protokol tetap dalam kaitannya dengan hasil fFN. Oleh karena itu dokter
mungkin tidak memasukkan hasil tes ke dalam pengambilan keputusan mereka [40]. Tidak adanya
protokol tetap mengenai resep ACS berkorelasi dengan hasil CL dan fFN mungkin menjelaskan
waktu yang tidak memadai dan terlalu sering menggunakan ACS pada wanita simptomatik dengan
risiko rendah melanjutkan PTD dalam penelitian kami.
Kombinasi pengujian fFN dan pengukuran CL dapat mengurangi biaya yang tidak perlu [41–44].
Sebuah analisis efektivitas biaya berbasis model baru-baru ini dilakukan di Belanda, menemukan
bahwa hanya merawat wanita yang datang dengan PTL dan CL <10 mm atau CL antara 10 dan 30
mm dengan tes fFN positif, adalah penghematan biaya tanpa mengorbankan hasil kesehatan
neonatal [ 43] Pemberian ACS awalnya dapat dihilangkan pada wanita dengan CL antara 10 dan
30 mm dan tes fFN negatif dan pada wanita dengan CL> 30 mm. Dalam kasus ancaman PTD
berulang atau terus-menerus, penilaian ulang dengan mengukur CL dan pengujian fFN mungkin
dipertimbangkan dan pengobatan dengan ACS harus dipertimbangkan kembali.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa ada ruang untuk perbaikan dalam pola
peresepan ACS untuk wanita dengan gejala PTL tetapi pada risiko rendah persalinan dalam tujuh
hari (CL 10-30 mm dan tes fFN negatif atau CL> 30 mm). Interval antara resep ACS dan persalinan
jauh melebihi maksimum yang disarankan tujuh hari. Waktu yang lebih baik mungkin
menghasilkan hasil terapi yang lebih baik, menghindari pertanyaan apakah mengulangi ACS dan
mencegah overtreatment dan dengan itu menurunkan biaya perawatan kesehatan. Konsensus
tentang administrasi ACS diperlukan dan protokol pengobatan tetap berdasarkan hasil CL dan fFN
dapat membantu dokter membuat keputusan ketika berhadapan dengan wanita dengan PTL.