KEMENTERIAN RISET,

TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Brigjend. H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin-70123
Telp/Fax. (0511) 3304177 - (0511)3305195
Laman : https//www.ulm.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama
NIM : 161081xxxxxxxx
Program Studi : Teknik Kimia
Fakultas : Teknik

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa – Penelitian

(PKM-P) saya dengan judul :
“JUDUL”
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya hibah yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, Oktober 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan
Alumni

(Nurhakim, S.T., M.T.) (Nama)

NIP. 1973061200003 1 002 NIM. 16108112345678