KUESIONER

Instrument Analisis Kebutuhan Masyarakat

Petunjuk Pelaksanaan :

1. perkenalkan diri dan jelaskan tujuan wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat
terhadap program Puskesmas.
2. jelaskan bahwa tolong cukup dijawab ya atau tidak terhadap pertanyaan yang diajukan.
Dan ceklist jawaban yang dipilih.
3. Ucapkan terima kasih setelah selesai wawancara.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan gizi didesa?
1

2 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan penanggulangan gizi buruk?

3 Apakah masyarakat membutuhkan Pelayanan gizi ibu hamil?

4 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan vit. A untuk balita?

5 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan vit. A untuk ibu nifas?

Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah
6
Darah untuk ibu hamil?
7 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan ASI Ekslusif?

Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang makanan

8
Pendamping ASI untuk Bayi usia 6-24 tahun?

9 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu?

10 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas ibu hamil?

11. Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas?

Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang mitos- mitos ibu
12.
hamil?
Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko tinggi
13
bagi ibu hamil ?
14 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang imunisasi?
 15 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang diare?
Apakah masyarakat membutuhkan kunjungN rumah untuk penderita
16.
TB Paru?
Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan rumah
17.
untuk penyakit menular ( DBD, Malaria)?
Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan
18.
pengelolaan sampah?
Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan
19.
makanan ( rumah makan )?
Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana air
20
bersih?
apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban
21.
keluarga dan stop BABS?
Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan air
22.
limbah?
Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
23.
balita?
24. Apakah sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah?

25. Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan?

26. Apakah masyarakat membutuhkan pendampingan program desa siaga?

27. Saran atau masukkan Untuk Puskesmas

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................