RESUME KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal/Jam Pengkajian : Rabu, 6 November 2018

Diagnosa medis : Ileus Obstruktif
No.Registrasi :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. N
b. Alamat : Gebyok MJ Gedang
c. Umur : 60 Tahun
d. Pendidikan : SD
2. Tanda tanda vital
TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 C
3. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien mengatakan cemas akan tindakan operasi yang akan dijalaninya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pada daerah perut ±5 hari
yang lalu,sulit BAB dan kadanng terdengar seperti gemercik air pada perutnya
lalu keluarga membawanya ke RSUD Karanganyar pada tanggal 5 November
2018, dan klien dianjurkan untuk menjalani operasi laparotomi pada tanggal 6
November 2018, pada saat dilakukan pengkajian klien mnegatakan takut dan
khawatir akan tindakan pembedahan yang akan klien jalani, sebelum datang ke
ruang instalasi bedah sentral klien dilakukan persiapan seperti puasa± 6 jam,
klien sudah melepas gigi palsu dan benda-benda lain yang tidak boleh di pakai
selama operasi, dan pencukuran pada area operasi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat penyakit seperti penyakit
menurun, menular, dan penyakit keganasan.
4. Kolaborasi dengan dokter anastesi
Dilakukan general anetesi.

5. Pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi
Hemoglobin 11,8 12,3-15,3 g/dl

Trombosit 577 149-409 10 ^3/uL

Eritrosit 5,63 4,1-5,1 10 ^6/uL

 Hitung Jenis
Neutrofil% 79,7 50,0-70,0 %

Limfosit% 11,4 25,0-40,0 %

Index

MCV 68,8 82,0 – 92,0 fL

MCH 20,9 28-33 pg

MCHC 30,4 32,0-37,0 g/dL

Kimia
Ureum 48 10-50 mEq/dl

Creatinin 0,7 0,0-1,1 mEq/dl

Gula darah sewaktu 125 70-150 Mg/dl

6. Informed consent
Klien dan keluarga sudah dilakukan informed consent.
7. Persiapan alat
Alat sekali pakai :
- masker
- handscoon steril
- oxygen 3L
- alkohol 100 cc
- betadine 100cc
- kassa 40
- plester 15 cm
- Hibiscrabe 50

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan DAR (Data, Action, Respon)
1 Diagnosis keperawatan pre Data
DS:
operatif
Klien mengatakan bahwa merasa cemas karena akan
- Ansietas berhubungan menjalankan operasi
DO:
dengan prosedur
- Tampak cemas
tindakan operasi - Tampak gelisah
- Tampak tegang
- TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7 C
Action
 - Mengobservasi tanda tanda vital
- Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan
kecemasannya
- Memberikan dorongan / support mental
- Menjelaskan proses pembedahan dan anastesi
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Respon
S:
Klien mengatakan bahwa cemasnya berkurang karena sudah
paham cara mengatasinya
O:
- Tampak rileks
- Tampak tidak gelisah
- Klien dapat melakukan teknik distraksi dan relaksasi
dengan baik.
- TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7 C
2 Diagnosis keperawatan Tim operasi:
Operator : Dr Haryono Sp.B
intra operatif
Asisten operator : Wagiyo
Dokter anastesi : Dr. Damai Sp.An
- Resiko Perdarahan
Perawat anastesi :
berhubungan dengan Perawat instrument : Desi
Perawat sirkuler: -
proses pembedahan
Waktu operasi : operasi dimulai pada pukul 10.00 WIB sampai
- Resiko infeksi
dengan 10.35 WIB
berhubungan dengan
Data
efek samping DS: -
DO:
pembedahan
- TD: 115/75 mmHg, N: 81 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4 C
- Suhu ruangan 19 C
Action
- Memastikan bed sudah terkunci.
- Memosisikan klien dengan kebutuhan operasi: supine.
- Mencuci tangan untuk pembedahan.
- Memakai jas operasi.
- Memakai sarung tangan.
- Melakukan desinfeksi.
- Memasang drapping.
- Menggunakan teknik aseptic.
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor parameter hemodinamik SaO2 dan intake cairan
- Mempertahankan patensi IV line
- Melakukuan manual pressure jika terjadi perdarahan
- Berkolaborasi terhadap pemberian resusitasi cairan dan
tranfusi
Respon
 S: -
O:
- Tidak ada tanda perdarahan pada klien
- Perdarahan 90 cc pada tabung suction
- Tidak ada tanda tanda infeksi
- TD: 115/75 mmHg, N: 81 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,4
C, SaO2 95%
3 Diagnosis keperawatan Data
DS : Klien mengatakan badannya terasa dingin dan mengigil.
post operatif
DO
- Klien masih dalam pengaruh anastesi.
- Resiko aspirasi - Tampak klien akan dipindahkan dari meja operasi ke
berhubungan dengan brankar
- Klien tampak mengigil
penurunan tingkat
- Klien tampak kedinginan
kesadaran - Seluruh ekstermitas teraba dingin
- Resiko tinggi jatuh - TD: 115/95 mmHg, N: 86 x/menit, R: 20x/menit,
S: 35,9 C
berhubungan dengan
Action
pemindahan klien dari - Memindahkan klien dengan jumlah orang yang cukup
- Mengunci roda bed dan brankar saat sebelum
meja operasi ke brankar
- Ketidakefektifan memindahkan klien
- Mengawasi klien di ruang recovery room
termoregulasi
- Memonitor warna dan suhu pada kulit
berhubungan dengan - Memonitor tanda-tanda hipotermi
- Menyelimuti klien untuk mencegah hilangnya suhu tubuh
hipotermi
- Memantau intake cairan
Respon
S:
Klien mengatakan menggigil berkurang
O:
- Tidak ada jatuh pada klien
- Bed terkuci
- Pengaman tempat tidur terpasang
- Tampak tenang
- Ekstermitas masih teraba dingin
- TD: 120/85 mmHg, N: 82 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,1 C

C. PEMBAHASAN