Lampiran Perjanjian

Nomor : /KTR/VI-06/

Nomor : ………………………………

Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dihapus)

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

……………………….. (nama FKTP)

a. Puskesmas …………………………….

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

b. Klinik ............................................

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Praktik :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

Paraf FKTP
c. Bidan .............................................

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor Rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

d. Laboratorium ...................................

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

 Rekening Atas Nama :

 NPWP :

e. Apotek ............................................

 Nama Penanggungjawab :

 Alamat praktik :

 Surat Ijin Operasional :

 Nomor telepon :

 Nama Bank :

 Nomor rekening :

Paraf FKTP
  Rekening Atas Nama :

 NPWP :

f. dst

Lampiran Perjanjian

Nomor : /KTR/VI-06/

Paraf FKTP
 Nomor : ………………………………

Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dihapus)
PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA
PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN
……………………….. (nama FKTP)

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. ….......................................................
........ (nama penanggungjawab jejaring), Nomor
KTP ...............................................................................................….., Alamat
…...........................................…...................................................................
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas .........................................................…;

2. ….......................................................
........ (nama penanggungjawab jejaring), Nomor
KTP ...............................................................................................….., Alamat
…...........................................…...................................................................
bertindak untuk dan atas nama Klinik .........................................................…;

3. ….......................................................
........ (nama penanggungjawab jejaring), Nomor
KTP ...............................................................................................….., Alamat
…...........................................…...................................................................
bertindak untuk dan atas nama Bidan .........................................................…;

4. ….......................................................
........ (nama penanggungjawab jejaring), Nomor
KTP ...............................................................................................….., Alamat
…...........................................…...................................................................
bertindak untuk dan atas nama Laboratorium .........................................................
…;

5. ….......................................................
........ (nama penanggungjawab jejaring), Nomor
KTP ...............................................................................................….., Alamat
…...........................................…...................................................................
bertindak untuk dan atas nama Apotek .........................................................…;

Paraf FKTP
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,

BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
……………………….. (nama FKTP) sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari kedua
belah pihak.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

......................, ........................20 ......

Yang menyatakan persetujuan,

Paraf FKTP
 PUSKESMAS ............... KLINIK ......................

........................................ ........................................

BIDAN ...................... LABORATORIUM ......................

........................................ ........................................

APOTEK ...................... dst

........................................

Paraf FKTP