DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN NO RM : 90027702

UPTD. PUSKESMAS KEDAWUNG I NO KARTU :

DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama : NINIK Tanggal Lahir : 03-07-1973 / P

Nama KK : FAHMI KHOIRUMAN Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
NIK : Jenis Pasien : Umum
Alamat : PURO
: , Luar Daerah

Alergi Obat :
Tanggal Pemeriksaan : 27-08-2018 Unit Pelayanan : BP. Gigi Rujuk Int : BUKAN
-Riwayat Penyakit : TTD

S -Keluhan Utama :
gigi berlubang
-Pemeriksaan Fisik :
dingin(+)
O -Tindakan EKG :

-Systole : mmHg -Respiration Rate : x/menit

-Diastole : mmHg -Tinggi : 155 cm
-Denyut Jantung : x/menit -Berat : 80 kg
-Suhu Badan : °C
-Diagnosis :
A - K03.1 - Abrasion of teeth -B

-Obat :
P -Tindakan :
- 0101 - RETRIBUSI
- 0603 - TAMBAL GIGI TETAP DENGAN FUJI