INSTRUMEN VERIFIKASI DAN EVALUASI

PESERTA UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (UNBK)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama sekolah :

Alamat / Telp. :

Kab./Kota :

Sub Rayon :

Stempel

Sekolah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
BIDANG PENDIDIKAN MENENGAH KEJURUAN
JL. GENTENGKALI NO. 33 SURABAYA 60275
TELP./FAX. 031 - 5319012
A. IDETITAS SEKOLAH

1. Status Sekolah : Negeri/Swasta

2. NPSN : …………………………………………
3. Nama : …………………………………………
4. Alamat : …………………………………………
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Kabupaten/Kota : …………………………………………
7. Email : …………………………………………
8. Telp/Fax. : …………………………………………

B. PENANGGUNGJAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : …………………………………………

NIP Kepala Sekolah : …………………………………………
No HP. : …………………………………………
2. Nama Proktor Utama : …………………………………………
No HP. : …………………………………………
3. Nama Teknisi Utama : …………………………………………
No HP. : …………………………………………
4. Nama Petugas Pendataan UN : …………………………………………
No HP. : …………………………………………
C. DATA KOMPENTENSI KEAHLIAN

No PROGRAM Kurikulum yang Jumlah Siswa

digunakan di kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

D. PENDATAAN PESERTA UN
1. Satuan Pendidikan melaksanakan verval Calon Peserta Ujian Nasional
(CAPESUN)
a. Ya
b. Tidak

Hasil Dari Verval Capesun

2. Apabila dalam pendataan capesun masih terdapat kesalahan, hal yang

dilakukan oleh admin sekolah ?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Berapa kali verifikasi dan validasi capesun dilakukan
a. 1 kali
b. 2 kali
c. ................ kali
4. Siapa saja yang melakukan proses verifikasi dan validasi capesun di sekolah
a. ..................................
b. ..................................
c. ..................................
d. ..................................
5. Adakah perbedaan jumlah capesun setelah melalui verval di PDSPK
a. Ya
b. Tidak
Jumlah : ......................
6. Apakah terdapat siswa yang belum masuk dalam pendatan capesun
a. Ya
b. Tidak
Jumlah : ......................
7. Apakah satuan pendidikan menerima Daftar Nominasi Sementara (DNS) dari
Cabang Dinas kab/kota setempat :
a. Sudah
b. Belum
8. Berapa kali verifkais dan validasi Daftar Nominasi Sementara (DNS) dilakukan
a. 1 kali
b. 2 kali
c. ...................... kali
 9. Setelah DNS di verval ulang apakah masih terdapat kesalahan
a. Ada
Bagaimana Penanganan kesalahan tersebut
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
b. Tidak Terdapat

E. RUANG UJIAN
1. Kebutuhan Jumlah ruang/lab. ujian, ..................... ruang/lab
2. Kapasitas ruang/lab .................... siswa
3. Ukuran 1 (satu) ruang/lab. Ujian, .............. m X ............... m
4. Jarak tempat duduk antar siswa dalam ruangan
a. Kurang dari 1 m
b. Lebih dari 1 m
5. Suasana dan keadaan ruang ujian
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
6. Pengaturan tempat duduk dalam ruang ujian
a. Model kelas b. Saling berhadapan
7. Jumlah client mengikuti rasio 1 : 3
a. Ya b. Tidak c................
8. Memiliki cadangan client miminal 10 %
a. Ya b. Tidak c................
9. Memiliki Server Cadangan minimal 1 unit
a. Ya b. Tidak c................
10.Jaringan internet dengan bandwidth minimal 1 Mbps (stabil)
a. Ya b. Tidak c................
11.Kecepatan internet
Upload ....................... Mb/s
Download ........................................Mb/s
12. Identitas Provider yang digunakan
a. Nama ISP :...................................................................................
b. Nomor Pelanggan : ....................................................................
c. Jenis Koneksi : ...........................................................................
13. UPS
a. Ada b. Tidak
Kapasitas :............ VA, .................... WATT
14. GENSET
a. Ada b. Tidak
Daya Output : ................... WATT

F. PERMASALAHAN/HAMBATAN

Adakah permaslahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pendataan capesun?

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................
G. SARAN

Adakah saran terkait system pendataan capesun:

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Mengetahui : …………......, ……………….., 2017

Kepala Sekolah Petugas :

………………………. ……..…………….