PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

J Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161
UP
Gunung Sugih, April 2018
Nomor : 800/ /D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/2018
Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Bapak Bupati Lampung Tengah
Perihal : Permohonan Izin Tugas Belajar Program
Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan Dokter Spesialis Okupasi
Kab. Lampung Tengah
Di Universitas Indonesia
Di –
Gunung Sugih

Bersama ini kami sampaikan Berkas Usulan Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil RSUD Demang
Sepualu Raya Kabupaten Lampung Tengah Atas Nama :
Nama : dr. Maryko Awang Herdian
NIP : 19811220 201001 1 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I /III B
Satuan Organisasi : RSUD Demang Sepulau Raya Kab. Lampung Tengah

Dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan
untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Okupasi Universitas Indonesia Tahun
2017/2018 dan kami usulkan mendapatkan bantuan Beasiswa tugas belajar melalui dana
APBD Rumah Sakit Demang Sepulau Raya dengan Kode Rek. 5.2.2.16.03 jumlah anggaran
50.000.000,00 dengan memperhatikan :
1. Program pendidikan yang diminati sangat diperlukan di wilayah kabupaten Lampung
Tengah.
2. Yang bersangkutan bersedia bertugas kembali di kabupaten Lampung Tengah apabila
telah menyelesaikan pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Syarat- Syarat sebagai berikut :
1. Fotocopy CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Fotocopy Ijasah Terahir
5. Foto copy SK Terakhir
6. SKP Dua Tahun Terakhir

Demikian untuk maklum atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur
RSUD Demang Sepulau Raya
Kab. Lampung Tengah

dr.OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM
NIP. 19700812 200212 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161
UP
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM
NIP : 19700812 200212 1 004
Jabatan : Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Unit Kerja : RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten : Lampung Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini kami
Rekomendasikan
Nama : dr. Maryko Awang Herdian
NIP : 19811220 201001 1 010
Status Kepegawaian : Pegawai Negri Sipil
Unit Kerja : RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten : Lampung Tengah

Untuk Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis Okupasi Di Universitas Indonesia dan dibiayai
melalui APBD dengan Kode Rekening 5.2.2.16.03 Kegiatan Belanja Beasiswa Tugas Belajar
S2 Dokter Spesialis dengan jumlah Anggaran Rp. 50.000.000 .Kabupaten Lampung Tengah
yang dialokasikan melalui RSUD Demang Sepulau Raya. Selanjutnya yang bersangkutan
setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di RSUD Demang Sepulau
Raya Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagai semestinya.

Direktur
RSUD Demang Sepulau Raya
Kab. Lampung Tengah

dr.OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM
NIP. 19700812 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. ( 0725 ) 529828 GUNUNG SUGIH
Kode Pos 34161
UP

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. OTNIEL SRIWIDIATMOKO, MM

Jabatan : Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini kami
Rekomendasikan

Nama : WAHYUDI YAYU

Tempat/tgl.Lahir : Jeneponto. 10 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Desa Blangloe Kec.Tarong Kab.Jeneponto

Kami Turut Berbahagia Menyambut Perjalanan Keliling Saudara ,Semoga Sukses dan
Memberikan Manfaat bagi Saudara.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagai semestinya.

Gunung Sugih, 16 Juli 2018

a.n Direktur
RSUD Demang Sepulau Raya
Kab. Lampung Tengah

dr.ERIYAN TIADI
NIP. 19750110 200604 1 005