4

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

1. Identitas

Nama : Tn.S

Usia : 40 th

J. Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumberejo, Gedangan.

Pendidikan terkahir : STM

Agama : Islam

Suku : Jawa

No.RM : 454053

Tanggal Masuk RS : 29 Juli 2018

2. Keluhan Utama : Nyeri pada perut.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn.S datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. Keluhan dirasakan

sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut dirasakan pada semua bagian

perut. Nyeri seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul. Saat nyeri muncul

dapat bertahan sampai dengan kurang dari 1 jam. Nyeri pada perut dirasakan

menjalar sampai ke pinggang. Pada saat sebelum dibawa ke RSUD

 5

Kanjuruhan, nyeri yang menjalar sampai ke pinggang dirasakan pada

pinggang kanan dan kiri. Tetatpi saat dibawa ke RSUD nyeri yang menjalar

ke pinggang mulai memberat pada bagian kiri. Pasien mengeluhkan adanya

mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengeluhkkan demam saat nyeri

perut pertama muncul 3 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya

kelainan pada saat buang air besar dan buang air kecil.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, hematemesis, gastritis 2 th yang lalu.

5. Riwayat Terapi :

Pasien pernah berobat ke RSUD untuk mengobati penyakit jantung,

hematemesis dan gastritis 2 th lalu tapi tidak rutin kontrol.

6. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)

7. Riwayat Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol dan merokok selama

lebih dari 10 tahun dan mulai berehenti sejak sakit 2 tahun yang lalu. Pasien

menyukai makan makanan gorengan dan yang berlemak. Pasien tidak pernah

berolahraga.

8. Riwayat Alergi : Tidak ditemukan alergi.

9. Riwayat Sosial Ekonomi : Status ekonomi menengah.

 6

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Tampak sakit ringan, Compos Mentis (GCS: E4M5V6), status gizi

kesan cukup.

2. Tanda Vital

Tensi : 145/85 mmHg

Nadi : 83 x / menit, reguler

Pernafasan : 20 x /menit

Suhu : 36,2 oC

3. Kulit

Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-), spider

nevi (-), berkeringat (+).

4. Kepala

Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-),

atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan

mimik wajah / bells palsy (-), oedem (-), pucat (-)

5. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).

7. Mulut
 7

Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-).

8. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).

9. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).

10. Leher

JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

11. Thoraks

Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider

nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicular line sinistra

Perkusi : batas kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

batas kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra

batas kiri bawah : ICS V Midclavicular Line Sinistra

batas kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra

Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)

 8

Pulmo :

Inspeksi : Simetris.

Palpasi : Stem fremitus simetris kanan & kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua paru di semua lapang paru.

Auskultasi : suara tambahan (Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Vesikuler semua lapang paru.

12. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak mencembung

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar teraba tepi tumpul, Murphy

sign (-), undulasi (-).

Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), Liver span 13 cm,

Flank pain -/+.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

13. Ektremitas

Palmar eritema (-/-)

Akral dingin Oedem

- - - -

- - - -

14. Sistem genetalia: dalam batas normal.

 9

2.3 Diagnosa Banding

1. Pylonefritis

2. Ureterolithiasis

3. Hydronefrosis

4. Alcohol hepatitis

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Peningkatan Creatinin (1.64 mg/dL)

2. USG

 Hepar : Ukuran membesar (15 cm)

 Gallbladder : Tambak batu multiple dengan ukuran 0,5 & 0,6 cm

 Vesica urinary : dBN

 Prostat : dBN

 Ren Dextra : dBN

 Ren Sinistra : Sistem pelviocalyceal dilatasi grade I.

2.5 Resume

Tn.S datang dengan keluhan nyeri pada bagian perut. Keluhan dirasakan

sejak 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri perut dirasakan pada semua bagian perut.

Nyeri seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul. Saat nyeri muncul dapat bertahan

sampai dengan kurang dari 1 jam. Nyeri pada perut dirasakan menjalar sampai ke

pinggang. Pada saat sebelum dibawa ke RSUD Kanjuruhan, nyeri yang menjalar
 10

sampai ke pinggang dirasakan pada pinggang kanan dan kiri. Tetatpi saat dibawa

ke RSUD nyeri yang menjalar ke pinggang mulai memberat pada bagian kiri.

Pasien mengeluhkan adanya mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien

mengeluhkkan demam saat nyeri perut pertama muncul 3 hari yang lalu. Pasien

tidak mengeluhkan adanya kelainan pada saat buang air besar dan buang air kecil.

Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol dan merokok selama lebih dari 10 th.

Pemeriksaan fisik pada Tn.S didapatkan hasil keadaan umum

tampak sakit ringan, vital sign didapatkan peningkatan tekanan darah dan pada

pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali, nyeri ketok ginjal positif pada

flank kiri. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan creatinin

dengan nilai 1,63 mg/dL serta pada pemeriksaan USG abdomen dapat disimpulkan

bahwa pasien mengalami hepatomegali dengan fatty liver, cholelithiasis multiple

tanpa obstruksi bilier dan hidronefrosis sinistra grade I.

2.5 Diagnosis Kerja

Renal Colic e.c Hidronefrosis

Alcoholic hepatitis

Cholelithiasis

2.6 Penatalaksanaan

1. IVLD RL 20 tpm 4. Planning Rontgen abdomen

2. Inj. Ranitidine 2 x 50 mg 5. Planning Cholesistectomy

3. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg