KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/JULI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Seberang Ulu I Resor Kota
Palembang, melalui suratnya tanggal tiga belas juli dua ribu delapan belas, Nomor
Polisi titik dua VER garis miring delapan nol garis miring romawi tujuh garis miring
dua ribu delapan belas garis miring SU.I, yang di tanda tangani oleh H.M. DARWIN,
SH pangkat AIPTU, NRP enam dua nol satu nol sembilan satu sembilan diterima
tanggal tiga belas Juli dua ribu delapan belas, maka dengan ini saya Dr. MANSURI,
Sp.KF / Dokter Spesialis Kedokteran Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal
empat belas juli dua ribu delapan belas, jam nol nol lewat lima menit Waktu
Indonesia Barat, di Kamar jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Tingkat III Palembang telah menerima dan memeriksa jenazah yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama JONNY WELY, jenis kelamin
laki-laki, umur lima puluh tujuh tahun, alamat jalan komplek Sangkuriang Indah blok
C nomor enam RT lima delapan RW dua tiga kelurahan Sako Palembang. Jenazah
ditemukan pada hari jum’at tanggal tiga belas juli dua ribu delapan belas jam sebelas
Waktu Indonesia Barat. Dugaan kematian karena sakit----------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta–fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------------

1. Identitas umum jenazah.----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki. --------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih enam puluh tahun.--------------------------
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh satu sentimeter.--------------------
d. Warna kulit : Sawo matang.-------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam keruh.---------------------------------------------------
f. Rambut : Warna hitam, lurus, panjang rambut kepala enam
sentimeter, tidak mudah dicabut.------------------------
g. Kesan gizi : Cukup.----------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah. -------------------------------------------------------------------------

a. Tatoase : Tidak ada.---------------------------------------------------
b. Jar. Parut : Tidak ada.---------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------

d. Pakaian .....
 d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------
 Penutup jenazah : Kantong jenazah warna kuning merk “POLISI”.---
 Pakaian jenazah : Baju kaos oblong, lengan pendek, warna merah,
tulisan “5zἰGEN” ukuran M.-----------------------------
Celana kaos bertali, pendek selutut, warna hitam,
tulisan “POLO BYLT”, ukuran tidak ada.------------
Celana dalam tidak ada.---------------------------------
e Tanda-tanda khusus : - Terdapat sebuah benjolan di lengan atas
e diameter nol koma lima sentimeter, jarak dua
puluh satu sentimeter dari siku kiri, mudah
digerakkan.------------------------------------------------
- Terdapat dua buah benjolan di punggung kanan
atas. Benjolan pertama, bentuk bulat, diameter
satu sentimeter, jarak lima koma lima
sentimeter dari garis tubuh, tidak mudah di
gerakkan. Benjolan kedua, bentuk bulat,
diamter satu koma lima, jarak tiga belas
sentimeter dari garis tengah tubuh, jarak dari
benjolan pertama sebelas sentimeter, tidak
mudah di gerakkan -------------------------------------
- Terdapat sebuah tahi lalat dibokong kanan,
bentuk bulat, diameter satu sentimeter.-----------
- Terdapat satu buah kutil di bokong kanan
bawah, bentuk bulat, diameter satu sentimeter,
jarak empat sentimeter dari garis tengah tubuh,
mudah di gerakkan.-------------------------------------
,
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: ------------
1. Suhu rektal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Leher belakang, Dada, Punggung, Bokong, Paha
atas kiri, bila ditekan tidak mengalami perubahan
warna.-------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Ditemukan kaku mayat di mata, dagu, leher, anggota
gerak atas, anggota gerak bawah, tidak mudah
dilawan.-----------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Terdapat di perut kanan bawah, warna kehitaman.---

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:------------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh ------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -----------------------------------------------------------------------
Daerah berambut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
Wajah : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------
g. Bokong.....
h. Bokong : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Lengan bawah : Terdapat sebuah luka memar di lengan
kanan bawah bagian belakang, bentuk bulat,
ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua
sentimeter, jarak enam sentimeter dari siku.-
- Tangan : - Terdapat tiga buah luka memar di tangan
kanan bagian bawah. Luka memar pertama,
bentuk bulat, ukuran panjang dua
sentimeter lebar satu koma lima sentimeter,
jarak tiga puluh tiga sentimeter dari siku.
Luka memar kedua, bentuk bulat, ukuran
panjang dua sentimeter lebar dua
sentimeter, jarak empat sentimeter dari luka
pertama, jarak dua puluh sembilan
sentimeter dari siku. Luka memar ketiga,
bentuk bulat, ukuran panjang dua
sentimeter lebar satu koma lima sentimeter,
jarak tiga puluh satu sentimeter dari siku.----
- Kuku berwarna kebiruan.--------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
- Lengan bawah : Terdapat pengelupasan post mortem.-----------
- Tangan : -Terdapat dua buah luka memar pada
punggung tangan kiri bagian bawah. Luka
memar pertama bentuk bulat, ukuran
panjang satu koma lima sentimeter lebar
dua sentimeter, jarak tiga puluh lima
sentimeter dari siku. Luka memar kedua,
bentuk bulat, ukuran panjang empat
sentimeter lebar satu sentimeter, jarak dari
luka lima sentimeter. Terdapat sebuah luka
memar pada pergelangan tangan, bentuk
bulat, ukuran panjang tiga sentimeter lebar
satu sentimeter, jarak dua puluh tiga
sentimeter dari siku, jarak sepuluh
sentimeter dari luka pertama.--------------------
-Kuku berwarna kebiruan.-------------------------
 Anggota gerak bawah :::---------------------------------------------------------------
 Kanan : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
 Kiri….
 Kiri : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu -----------------------------------------------------------------------------

a. Mata : ----------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Terdapat bercak perdarahan.--------------------------------
 Selaput Bola Mata : Terdapat bercak perdarahan.--------------------------------
 Selaput Pelangi : Berwarna hitam keruh.----------------------------------------
 Teleng mata : Diameter lima millimeter.-------------------------------------
b. Hidung : ----------------------------------------------------------------------
 Batang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Lubang hidung : Keluar darah dan cairan kuning bening.------------------
c. Telinga : ----------------------------------------------------------------------
 Daun telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Pucat kebiruan. Ada perdarahan di selaput dalam
bibir.-------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : Pucat kebiruan. Ada perdarahan di selaput dalam
: bibir.----------------------------------------------------------------
 Gusi : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Gigi geligi : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Rahang atas : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Rahang bawah : Gigi tiga tujuh, empat enam, dan empat tujuh sisa
akar.----------------------------------------------------------------
Gigi tiga enam tidak ada.-------------------------------------

e. Alat kelamin : -----------------------------------------------------------------------------

 Pelir : Disunat, tidak ada kelainan.--------------------------
 Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
 Lubang pelir : Tidak ada ejakulat.-------------------------------------

f. Tulang-tulang : -----------------------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
 Tulang belikat : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.-------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM --------------------------------

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.----------------------------------------------------------
 E. FAKTA....
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG ----------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.----------------------------------------------------

F. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK : Tidak ada.----------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih
lima puluh tujuh tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan luar tidak
dijumpai tanda-tanda kekerasan. Ditemukan tanda-tanda jenazah telah mengalami
pembusukan lebih dari dua puluh empat jam. Sebab kematian tidak dapat ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--------------------------------------------------------
PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------

Palembang, Juli 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF