USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL

BIDANG KEGIATAN:
PKM Penelitian

Diusulkan oleh:
Nama Ketua NIM Angkatan
Nama Anggota 1 NIM Angkatan
Nama Anggota 2 NIM Angkatan
Nama Anggota 3 NIM Angkatan
Nama Anggota 4 NIM Angkatan

UNIVERSITAS BINA NUSANTARA

JAKARTA
2013
 Pengesahan Usulan PKM Penelitian

1 Judul Kegiatan :

2 Bidang Kegiatan : PKM-P

3 Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Alamat email :

4 Anggota pelaksana Kegiatan : orang

/Penulis

5 Dosen pendamping
Nama Lengkap dan Gelar :
NIDN :
Alamat Rumah dan No. Tel/HP :
6 Biaya kegiatan total:
a. Dikti : Rp.
b. Sumber lain :

7 Jangka waktu pelaksanaan : Bulan

Jakarta, tgl, bulan, tahun

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan

Ketua Jurusan

Nama Nama
NIP NIM

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Drs. Andreas Chang, MBA) Nama

D3394 NIDN
 Daftar Isi

Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Ringkasan
Bab 1 - Pendahuluan
Bab 2 – Tinjauan Pustaka
Bab 3 – Metode Penelitian
Bab 4 – Biaya dan Jadwal Kegiatan
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan
Daftar Pustaka
Lampiran-Lampiran
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Nota Kesepahaman MOU atau Pernyataan Kesediaan dari
Mitra (apabila ada)
 RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode
yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu
menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan.
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Prevalensi gizi lebih dan obesitas dari tahun 1980 hingga 2014 mengalami
peningkatan lebih dari dua kali lipat yang diikuti denga angka kematian 2,8 juta jiwa
tiap tahunnya. Sebanyak 1,9 miliar atau 39% penduduk dunia di atas 18 tahun
mengalami overweight dan 600 juta atau 13% penduduk dunia di atas 18 tahun
mengalami obesitas pada tahun 2014. Hal tersebut juga diikuti dengan obesitas yang
terjadi pada anak-anak yang meningkat sebesar 23,8% untuk laki-laki dan 22,6%
untuk perempuan dari tahun 1980 hingga 2013 di dunia dimana angka tersebut
didominasi dari negara berkembang, termasuk Indonesia (Ng et al., 2014). Pravalensi
gizi lebih dan obesitas di Indonesia sendiri untuk umur 18 tahun ke atas sebesar
13,5% untuk gizi lebih dan 15,4% untuk obesitas pada tahun 2013 dimana Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta menjadi salah satu provinsi dengan prevalensi paling
tinggi (RISKESDAS, 2013). Peningkatan prevalensi tersebut berkaitan dengan
perubahan gaya hidup terkait peningkatan intake kalori seperti lemak dan gula serta
penurunan aktivitas fisik dan peningkatan urbanisasi. Kejadian gizi lebih dan obesitas
sendiri diikuti dengan peningkatan angka mortalitas dan morbiditas akibat penyakit
terkait kelebihan gizi seperti penyakit jantung koroner, stroke, osteoartritis, dan
beberapa jenis kanker (Ng et al., 2014).
Gizi lebih ialah kondisi seseorang dengan nilai Indeks Massa Tubuh (IMT)
lebih dari sama dengan 25 hingga 29,9, sedangkan obesitas ialah kondisi seseorang
dengan nilai IMT lebih dari sama dengan 30. Kedua kondisi tersebut secara umum
diakibatkan oleh pemasukan kalori lebih besar daripada pengeluaran kalori. Hal
tersebut mengakibatkan penyimpanan kalori berlebih di tubuh dalam bentuk lemak.
Akumulasi lemak berlebih dapat mengakibatkan beberapa perubahan seperti resistensi
insulin akibat gangguan konduksi sinyal insulin oleh lemak, peningkatan tekanan
darah akibat pertambahan panjang pembuluh darah dan peningkatan viskositas darah,
peningkatan kadar kolestrol darah yang didominasi Low Density Lipoprotein (LDL)
akibat simpanan kolestrol berlebih, peningkatan kompisisi lemak tubuh, dan
sebagainya. Perubahan tersebut dapat berakibat pada timbulnya penyakit
kardiovaskuler (penyakit jantung koroner dan stroke) sebagai penyebab kematian
terbesar di dunia, diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat disembuhkan, steatosis
hepar, osteoartritis, hingga kanker.
Restriksi kalori adalah suatu metode pembatasan intake kalori untuk berbagai
tujuan. Hasil penelitian menunjukkan restriksi kalori dapat memperpanjang masa
hidup dan menghambat penyakit degeneratif seperti penyakit kardiovaskuler, diabetes
melitus tipe 2, serta penyakit kanker. Penurunan intake kalori sebesar 20% hingga
40% pada restriksi kalori juga dapat meningkatkan pembakaran cadangan kalori tubuh
berupa lemak. Hal tersebut dikarenakan tubuh secara konstan membakar kalori setiap
saat meskipun saat menjalani restriksi kalori, sehingga lemak dalam tubuh sebagai
cadangan kalori tubuh diharapkan dapat dimetabolisme menjadi energi. Metode
restriksi kalori tersebut diharapkan dapat menurunkan pemasukan kalori dengan
pengeluaran kalori yang masih sama, sehingga diharapkan mampu membakar lemak
tubuh yang mengakibatkan penurunan IMT.
1.2. Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara restriksi kalori dengan nilai IMT dan
proporsi komposisi penyusun tubuh?
1.3. Tujuan Penelitian
Mengetahui hubungan antara restriksi kalori dengan nilai IMT dan proporsi
komposisi penyusun tubuh.
1.4. Luaran Penelitian
Luaran dari penelitian ini berupa artikel ilmiah dalam jurnal ilmiah yang
dipublikasikan di tingkat nasional maupun internasional. Metode restriksi kalori juga
diharapkan mampu menjadi salah satu alternatif untuk mengendalikan nilai IMT yang
berlebih.
1.5. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian mengenai restriksi kalori terhadap nilai IMT ini dapat
dibagi menjadi dua yaitu,
1.5.1. Teoritis
Menambah khasanah ilmu pengetahuan mengenai khasiat restriksi kalori pada
gizi lebih dan obesitas yang bisa dijadikan evidence based medicine.
1.5.2. Praktis
Adanya hasil penelitian ini dapat memberikan informasi kepada masyarakat
mengenai manfaat restriksi kalori terhadap gizi lebih dan obesitas. Hasil
penelitian juga dapat dijadikan bahan pertimbangan praktisi klinis dalam
pengobatan gizi lebih dan obesita serta digunakan sebagai dasar informasi bagi
pengembangan penelitian selanjutnya.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gizi Lebih dan Obesitas

Gizi lebih adalah kondisi dimana seseorang memiliki nilai IMT 25 hingga
29,9, sedangkan Obesitas adalah kondisi seseorang dengan nilai IMT 30 atau di
atasnya. Nilai IMT sendiri dapat dihitung menggunakan rumus,

Tingginya nilai IMT berkaitan dengan tingginya nilai berat badan yang tidak
seimbang dengan tinggi badan. Hal tersebut dikarenakan akumulasi lemak berlebih
sebagai cadangan energi yang mengakibatkan pertambahan ukuran maupun jumlah sel
lemak tubuh.
Lemak dalam tubuh menurut fungsinya dibagi menjadi dua jenis yaitu lemak
putih dan lemak coklat. Lemak putih merupakan jenis deposit lemak utama jika
terjadi kelebihan intake kalori yang berfungsi sebagai isolator panas, bantalan
mekanik, dan sumber energi cadangan. Lemak coklat merupakan jenis deposit lemak
yang berfungsi untuk termogenesis. Berdasarkan letak deposit lemak dapat dibagi
menjadi lemak subkutan dan lemak viseral. Lemak subkutan terletak di lapisan
subkutan kulit, sedangkan lemak viseral terletak di organ dalam seperti hati, usus, dan
sebagainya. Kedua jenis tersebut memiliki fungsi yang sama, namun lemak viseral
lebih berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit terkait gizi lebih dan obesitas.
Peningkatan nilai IMT secara umum berkaitan dengan peningkatan keseluruhan jenis
lemak tersebut.
Gizi lebih dan obesitas secara umum disebabkan karena intake kalori melebihi
pengeluaran kalori. Intake kalori berlebih yang dimaksud saat ini yaitu kecenderungan
diet tinggi lemak dan gula sederhana. Diet tinggi kalori tersebut dapat secara langsung
maupun tak langsung menginduksi lipogenesis, sehingga menambah berat tubuh yang
mengakibatkan peningkatan nilai IMT. Penurunan pengeluaran kalori sendiri saat ini
diartikan sebagai penurunan aktivitas fisik yang membutuhkan energi dan dapat
membakar cadangan energi berupa lemak tubuh. Kecenderungan penurunan aktivitas
fisik tersebut terkait dengan perubahan gaya hidup seperti sedentary life,
perkembangan urbanisasi, transportasi, dan pekerjaan dengan aktivitas fisik kurang.
Penurunan aktivitas fisik tersebut dapat mengakibatkan penurunan pengeluaran kalori,
sehingga kelebihan energi dari intake kalori disimpan dalam bentuk lemak secara
terus menerus yang berkontribusi dalam peningkatan berat badan dan nilai IMT.
Beberapa kasus gizi lebih dan obesitas dapat dipengaruhi oleh genetik, namun
kontribusi dari gaya hidup tetap mendominasi terjadinya gizi lebih maupun obesitas.
Lipogenesis dan lipolisis merupakan proses keseimbangan untuk menjaga
kadar lemak tubuh tetap dalam batas normal. Lipogenesis merupakan proses
pembentukan lemak dalam tubuh yang disimpan dalam sel adiposit. Lemak dari
asupan makanan dan lemak yang disintesis di hati karena kelebihan kalori akan
dibawa oleh albumin dalam bentuk trigliserida di aliran darah menuju adiposit.
Adiposit dengan perantara enzim lipoprotein lipase (LPL) akan memecah trigliserida
menjadi asam lemak dan gliserol untuk memasuki adiposit hingga akhirnya disimpan
adiposit dalam bentuk trigliserida kembali. Proses tersebut akan ditingkatkan dengan
keberadaan hormon insulin yang akan menghambat enzim lipolisis, meningkatkan
uptake glukosa darah oleh adiposit dan hati untuk lipogenesis. Hormon insulin sendiri
dapat disekresikan pada kondisi diet gula, sehingga peningkatan diet gula akan
meningkatkan lipogenesis. Lipolisis merupakan proses pemecahan lemak dari adiposit
dan hati. Lemak dalam bentuk trigliserida dari hati dan adiposit dihidrolisis oleh
trigliserida lipase menjadi gliserol dan asam lemak, dimana kedua senyawa tersebut
dapat digunakan sebagai sumber energi melalui metabolisme beta oksidasi oleh tubuh
terutama sel otot dan hati. Proses tersebut dapat ditingkatkan terutama oleh Growth
Hormone (GH) yang meningkatkan liposisis dan sebagian hormon leptin yang
menekan nafsu makan. Growth hormone disekresikan pada kondisi gula darah rendah,
aktivitas fisik, dan tidur lelap.
2.2. Restriksi Kalori pada Gizi Lebih dan Obesitas
Restriksi kalori merupan pembatasan intake kalori yang biasanya dilakukan
dengan penurunan intake kalori sebesar 20% hingga 40% tanpa kondisi malnutrisi
atau kekurangan nutrisi esensial. Restriksi kalori dilakukan untuk berbagai tujuan
seperti pemanjangan masa hidup, menghambat penyakit degeneratif dan kanker.
Terdapat variasi metode pelaksanaan restriksi kalori seperti intermitten fasting yaitu
dengan restriksi kalori tiga hari tiap minggu, alternate day fasting yaitu dengan
restriksi kalori tiap dua hari sekali, dan sebagainya. Metode pelaksanaan tersebut
dapat disesuaikan dengan kondisi, kebutuhan, dan tujuan restriksi kalori.
Restriksi kalori dengan cara pembatasan intake kalori dari asupan makanan
memiliki beberapa efek terhadap tubuh. Dampak pertama ialah penurunan intake
kalori yang menyebabkan keterbatasan kalori yang didapat tubuh untuk diubah
menjadi lemak, meskipun pada kondisi individu dengan aktivitas fisik yang terbatas
sebagai media pengeluaran kalori. Kondisi keterbatasan asupan kalori sedangkan
tubuh secara konstan membutuhkan kalori juga dapat menyebabkan kondisi
hipoglikemia ringan hingga sedang, kondisi gula darah rendah akibat digunakan oleh
tubuh tanpa diimbangi intake. Kondisi hipoglikemia tersebut akan merangsang tubuh
untuk menggunakan cadangan energi tubuh berupa lemak sebagai sumber energi
melalui lipolisis di adiposit dan hati yang dilanjutkan beta oksidasi terutama di hati
dan otot. Hipoglikemia juga dapat merangsang sekresi GH yang membantu proses
lipolisis dan membatasi proses lipogenesis melalui perantara enzim yang terkait.
Kondisi tersebut juga membatasi sekresi insulin, sehingga tidak terjadi kecenderungan
deposisi lemak berlebih.
Efek yang ditimbulkan dari metode restriksi kalori tersebut dapat membatasi
penumpukan lemak dan mengurangi lemak yang berkontribusi pada berat badan dan
nilai IMT. Penurunan lemak tubuh secara berkala dapat menurunkan nilai IMT
sehingga mengubah kondisi gizi lebih atau obesitas menjadi normal berdasarkan
pengukuran IMT. Hal tersebut juga diikuti dengan penurunan resiko terkait gizi lebih
dan obesitas seperti penyakit kardiovaskuler, osteoarthritis, dan kanker.
 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan
rancangan dengan pendekatan pre test and post test. Tujuan penelitian ini adalah
mengetahui hubungan restriksi kalori dengan nilai IMT dan proporsi komposisi
penyusun tubuh.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan selama empat bulan pada tahun 2017 setelah
pengumuman pendanaan PKM-P, bertempat di Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Indonesia, Yogyakarta.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi dan sampel penelitian ini didapatkan dari sebagai berikut,
3.3.1. Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh mahasiswa aktif Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Indonesia angkatan 2013, 2014, dan 2015.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian yang akan digunakan berjumlah X mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Indonesia angkatan 2013, 2014, dan 2015 yang
yang di pilih secara acak dan memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi. blok.
Pengacakan pada penelitian ini dilakukan secarak acak murni. Kriteria inklusi
pada penelitian ini adalah X. Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah X.
Dasar pengambilan jumlah sampel tersebut berdasarkan jumlah minimal yang
dihitung denga rumus X (Dahlan et al., 20XX) sebagai berikut,
X
Angka E dianggap optimal jika dalam rentang 10 hingga 20 (Charan et al., 2013).
3.4. Variabel Penelitian
3.4.1. Variabel Bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah restriksi kalori
3.4.2. Variabel Tergantung
Variabel tergantung pada penelitian ini adalah nilai IMT dan proporsi komposisi
penyususn tubuh
3.5. Definisi Operasional
3.5.1. Restriksi Kalori
Restriksi kalori adalah tidak makan dan minum (restriksi kalori total) selama ± 13
jam tiap hari secara terus menerus selama 30 hari. Waktu restriksi kalori dimulai ±
pukul 04.30 Waktu Indonesia Barat (WIB) hingga ± pukul 17.30 WIB tiap
harinya. Intake kalori berupa makan dan minum di luar waktu restriksi kalori
tersebut tidak di batasi.
3.5.2. Nilai IMT
Nilai yang didapatkan berdasarkan rumus perhitungan IMT yang terlampir pada
halaman 3.
 3.5.3. Proporsi Komposisi Penyusun Tubuh
Nilai komposisi tubuh berupa lemak total, lemak viseral, dan otot yang didapatkan
dari pengukuran menggunakan alat timbangan elektrik X.
3.6. Instrumen Penelitian (Alat dan Bahan)
3.6.1. Alat Penelitian
Alat yang digunakan dalam penelitian ini meliputi timbangan elektrik X, meteran
tinggi badan, set alat tulis, software IBM SPSS statistic 21.0 for Windows.
3.6.2. Bahan Penelitian
Bahan yang digunakan dalam penelitian ini meliputi uang kompensasi untuk
subjek penelitian.
3.7. Alur Penelitian
3.7.1. Pengambilan Sampel Penlitian
Sampel penelitian diambil dari populasi penelitian sebanyak X sesuai dengan
rumus X. Subjek penelitian yang terpilih secara acak murni sejumlah X
selanjutnya diambil yang memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi. Jumlah
subjek penelitian yang tidak memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi tidak akan
diambil sebagai subjek penelitian. Jumlah subjek yang keluar dari penelitian
tersebut diharapkan tidak melebihi 10% total sampel untuk menghasilkan hasil
penelitian yang signifikan.
3.7.2. Pengukuran Antropometri
Pengukuran nilai antropometri pada penelitian ini meliputi tinggi badan, berat
badan, IMT, proporsi lemak tubuh, lemak viseral, dan otot pada seluruh subjek
penelitian. Tinggi badan diukur menggunakan meteran tinggi badan, sedangkan
komponen lainnya diukur dengan menggunakan timbangan elektrik. Seluruh
pengukuran tersebut dilakukan sebelum subjek penelitian menjalani restriksi
kalori sebagai data pre test.
3.7.3. Restriksi Kalori
Subjek penelitian akan menjalani restriksi kalori total ± 13 jam per hari selama 30
hari. Subjek penelitian dapat mengundurkan diri (tereksklusi dari penelitian)
dengan sukarela atau karena alasan tertentu selama masa restriksi kalori.
3.7.4. Pengukuran Antropometri
Pengukuran nilai antropometri dilakukan ualng setelah masa restriksi kalori selesai
sebagai data post test. Jenis data yang diambil sama dengan pengukuran
antropometri pada pre test.
3.8. Rencana Analisis Data
Analisis dilakukan dengan bantuan perangkat lunak SPSS versi 15.00 untuk
OS. Microsoft Windows XP. Karakteristik hewan coba ditampilkan dalam tabel yang
mencantumkan rata-rata dan standar deviasi. Uji normalitas dilakukan dengan Uji
Saphiro Wilk. Apabila data terdistribusi secara normal dilakukan uji t berpasangan
untuk mengetahui perbedaan antar kelompok data dilanjutkan dengan uji X. Apabila
data tidak terdistribusi secara normal maka dilakukan analisis statistik dengan uji non
parametrik Wilcoxon yang dilanjutkan dengan uji X. Semua uji dilakukan dengan taraf
kepercayaan 95% (α=0,05).
3.9. Etika Penelitian
Pada penelitian akan selalu diusahakan untuk dilakukan langkah-langkah etika
penelitian yaitu,
1. Pelaksanaan penelitian dilakukan dengan jujur baik dari pengambilan data,
pengambilan pustaka, perlakuan hewan coba, analisis data, maupun kegagalan,
dan keberhasilan penelitian,
2. Peneliti terlebih dahulu mengajukan ethical clearance dari Komite Etik sebelum
melaksanakan prosedur penelitian,
3. Peneliti menggunakan mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Indonesia angkatan 2013, 2014, dan 2105 sebagai subjek penelitian. Seluruh
subjek penelitian mendapatkan hak informed consent sebelum peneltian
dilaksanakan dan subjek berhak menolak mengikuti penelitian atau mengundurkan
diri di tengah penelitian. Seluruh tindakan dalam penelitian dilakukan tanpa
prosedur yang dapat merugikan atau menyakitkan bagi subjek penelitian.
4. Peneliti mengajukan permohonan izin terlebih dahulu sebelum melaksanakan
penelitian. Permohonan izin ditujukan untuk Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Indonesia sebagai tempat pembuatan pelaksanaan penelitian.
 BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan format pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1 Format Ringkasan Anggaran Biaya PKM-P

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (15–25%).
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan (20–35%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%).
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

No Jenis Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4

Kegiatan
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Perizinan
dan Ethical
Clearance
2. Persiapan
alat dan
bahan
3. Perizinan
tempat
penelitian
4. Pengambilan
sampel
penelitian
5. Pelaksanaan
penelitian
6. Pengolahan
dan analisis
data
7. Penyusunan
laporan
akhir
8. Publikasi
dan seminar
 DAFTAR PUSTAKA

Dahlan, M. S., 2012. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 3 Cetakan 2. Penerbit Salemba Medika.
Jakarta.
Ng, M., Fleming, T., Robinson, M., et al. 2014. Global, Regional, and National
Prevalence of Overweight and Obesity in Children and Adults during 1980-
2013: A Systematic Analysis for The Global Burden of Disease Study 2013.
Lancet. 384 (9945): 766-781.
RISKESDAS. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatam Kementrian Kesehatan RI. Jakarta. 122-25.
Sugondo, S. 2014. Obesitas dalam Setiati, S., Alwi, I., Sudoyo, A.W., Simadibrata,
M., Setiyohadi, B., Syam, A.F. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (6thed). Interna
Publishing. Jakarta. 2323-27.
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Instansi
Jurusan
Tahun Masuk - Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan

Ilmiah / Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian

Jakarta, tgl-bln-thn

Pengusul,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Perjalanan Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat / kota

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan

SUB TOTAL (Rp)

Total Keseluruhan (Rp)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan
judul:
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Yang Menyatakan

Pembantu Rektor /Ketua
Bidang Kemahasiswaan

Cap dan Tandatangan Materai Rp 6.000

Tandatangan

Drs. Andreas Chang, MBA Nama Jelas

D3394 NIM
Lampiran 5. Nota Kesepahaman MOU atau Pernyataan Kesediaan dari Mitra
apabila ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra Usaha :
Bidang Usaha :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, tgl-bln-2013

Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )