PERTANYAAN LISAN DAN CEK LIST OBSERVASI

Nama Peserta
Jenjang
Tempat :
NIP/NPS :

Tanggal:
Nama Penguji:

POIN YANG DICEK/ Penilaian

No. DAFTAR INSTRUKSI DAN
DIOBSERVASI/JAWABAN YANG
KUK PERTANYAAN LISAN
DIHARAPKAN K BK
1.1 Pengkajian 1.1.1 Form pengkajian diisi lengkap

1.1 Pertanyaan Lisan : 1.1.2 Dengan identifikasi identitas pasien

Bagaimana melakukan identifikasi identitas .........................................................................
pasien .........................................................................

2.1 Diagnosa Keperawatan 2.1.1 Diagnosa keperawatan ditegakkan keluhan

utama pasien
3.1 Rencana Keperawatan 3.1.1 Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
3.1.2 Menetapkan rencana Keperawatan
4.1 Evaluasi Keperawatan 4.1.1 Melakukan evaluasi setiap tindakan
keperawatan
4.1.2 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
5.1 Dokumentasi proses keperawatan 5.1.1 Pendokumentasian seluruh proses
keperawatan
5.1.2 Memastikan kelengkapan pendokumentasian
: tanda tangan, nama jelas, profesi keperawatan,
dan waktu pelaksanaanya.
6.1 Melakukan pencegahan resikojatuh 6.1.1
 Memberikan gelang warna kuning kepada
pasien resiko jatuh
 Memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang pencegahan jatuh

6.2 Pertanyaan lisan : 6.2.1 jenis gelang keselamatan pasien :

Sebutkan jenis dan warna gelang pasien
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

6.3 Pertanyaan lisan : 6.3.1 code keselamatan pasien

Sebutkan kode keselamatan pasien
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

7.1 Sampaikan salam terapeutik pada 7.1.1 Menyampaikan salam terapeutik pada
klien/pasien dan keluarga pada saat klien/pasien dan keluarga pada saat bertemu,
bertemu, sebelum melakukan tindakan sebelum melakukan tindakan

8.1 Cucitangan 5 moment 8.1.1 Indikasi kebersihan tangan

Cuci tangan dilakukan :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan invasif
3. Sesudah kontak dengan cairan tubuh
pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien

1
 5. Sesudah kontak dengan lingkungan
pasien

8.2 Langkah-langkahcucitangan 8.2.1 langkah-langkah kebersihan tangan :

6 langkah
8.3 Pertanyaan Lisan dan Observasi : 8.3.1 Jenis APD sesuai indikasi :
Penggunaan APD .........................................................................
8.3.2 Indikasi pemakaian APD
.........................................................................
8.3.3 urutan pemakaian dan pelepasan APD
.........................................................................
.........................................................................
8.4 Pertanyaan Lisan dan Observasi : 8.4.1 Jenis limbah dan penanganannya
Jenis-jenis limbah dan penanganannya .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
8.5 Pertanyaan lisan dan Observasi : 8.5.1 desinfektan untuk pembersihan dental unit
Jenis desinfektan dental unit  Tahap-tahap pembersihan
 Cairan yang digunakan
8.6 Pencegahan tertusuk jarum 8.6.1tidak menutup jarum setelah menyuntik,
terpaksa menutup dengan 1 tangan. Langsung
membuang ke safety box. Membuang benda
tajam ke safety box
8.7 Pertanyaan lisan atau observasi : 8.7.1 Bila tertusuk jarum
Bagaimana bila ada yang tertusuk jarum  ....................................................................
 ....................................................................
 ....................................................................
 ...................................................................
 ....................................................................
 ....................................................................
8.8 Etika Batuk 8.8.1 Cara etika batuk
Etika batuk sesuai kondisi
9.1 Menerapkan prinsip etika dalam profesi 9.1.1 Prinsip – prinsip moral (universal)
keperawatan gigi diterapkan selama berhubungan dengan
klien
9.1.2 Sikap empati diperlihatkan
9.1.3 Sikapsabar, respek dan sopan
diperlihatkan

10.1 Sebutkan kriteria pemeriksaan calcullus ? 10.1.1 Kriteri pemeriksaan calcullus yaitu :
 ....................................................................
 ....................................................................
 ....................................................................
 ....................................................................
10.2 Melakukan tindakan dental scaling 10.2.1 melakukan tindakan dental scaling
 Persiapan Alat dan bahan: tray,kaca mulut,
sonde,pinset,tip scaler,
 Persiapan bahan:betadine,gelas kumur
disposible,APD,brush,polibib,suction tip
 Persiapan pasien : posisi dan informasi
 Tahap-tahap pelaksanaan tindakan

11.1 Melakukan tindakan penambalan 1 bidang 11.1.1 Melakukan tindakan penambalan 1 bidang

 Persiapan Alat :
tray,kacamulut,sonde,pinset,excavator,plastis
instrument,cement spatula,bur,mixing paper,
sonde dycal,handpiece(high speed/low speed)

2
  Persiapan bahan : dycal,glass ionomer
cement,polibib,cotton roll,cotton
pelet,minosep,alkohol,gelas kumur
disposible,APD,suction tip,articulating paper
 Persiapan pasien : posisi dan informasi
 Tahap-tahap pelaksanaan tindakan

12.1 Melakukan tindakan pencabutan dengan 12.1.1 Melakukan tindakan pencabutan dengan
topical aplikasi topical aplikasi
 Persiapan Alat :
tray,kacamulut,sonde,pinset,excavator,tang
gigi sulung sesuai gigi
 Persiapan bahan : polibib,cotton roll, ,gelas
kumur disposible,APD,xylonor,betadine
 Persiapan pasien : posisi dan informasi
 Tahap-tahap pelaksanaan tindakan

13.1 Memberikan edukasi pasca tindakan 13.1.1 Melaksanakan strategi penkes

 Persiapan alat : leaflet atau alat peraga
 Persiapan pasien : pasien mengerti tentang
tujuan edukasi dan siap untuk mendapatkan
edukasi
 Memberikan edukasi kepada pasien atau
keluarga sesuai dengan kebutuhan
pembelajaran dan metoda yang dipilih tepat.
14.1 Asistensi pada tindakan pemeriksaan,  Transfering alat dan bahan selama tindakan
kontrol dan premedikasi pemeriksaan oral diagnostik/ oral medicine :
• Membuka alat steril
• Kolaborasi selama tindakan pemeriksaan
15.1 Melakukan Penyelesain pasien pasca tindakan  Persiapan alat & bahan :
pelayanan kesehatan gigi dan mulut • APD
• Tempat sampah infeksius
• Tempat sampah non infeksius
• Safety Box
• Pulpen
• Form sterilisasi
• Wadah instrument kotor
• Cairan steryzim
• Botol spray yang berisi cairan benzethonium
chloride 0.3% / alkohol 70% (cairan
desinfektan)
• Tissue bersih
 Tahap-tahap pelaksanaan
16.1 Bantuan hidup dasar 16.1.1
 Simulasi resusitasi jantung paru
 Penata laksanaan tersedak