BAB III

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Gangguan Sistem Perkemihan: Vesikolithiasis

dengan tindakan cystoscopy di Ruang Darusalam 3 Rumah Sakit Al-Islam Bandung

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Tanggal lahir : 08 Oktober 1959 (59 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Suku Bangsa : Indonesia
Status : Menikah
No CM : 772288
Tanggal masuk : 29 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2018
Tanggal Operasi : 30 Oktober 2018
Alamat : Jl Kaktus III No. 9 RT 06 RW 07
b. Identitas Penanggungg Jawab
Nama : Ny. U
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Jl Kaktus III No. 9 RT 06 RW 07
c. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri dibagian bawah pusar, klien mengatakan nyeri terasa berat
saat bergerak dan berkurang ketika posisi terlentang dan posisi semi fowler, klien

25
 mengatakan nyeri seperti ditusuk, klien mengatakan nyeri sangat terasa dibagian
bawah pusar, klien mengatakan nyerinya skala 3 dari 0 sampai 10, klien
mengatakan nyeri paling dirasakan ketika klien buang air kecil.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami operasi di kandung kemih untuk
mengeluarkan batu dan operasi hemoroid pada tahun 2015 di Rumah sakit swasta
di kota Bandung
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
penyakit yang sama. Keluarga klien juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keturunan seperti DM atau hipertensi dan penyakit menular seperti TB.
e. Pola aktivitas sehari-hari
No. ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan Nasi, telur, daging Nasi lembek,
Jenis sapi, ikan asin, tahu, sayur
pisang
Frekuensi/ 3x 3x
Jumlah
Pantangan Tidak ada Tidak ada

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Jenis Kopi, air putih Kopi, Air
putih
Frekuensi/ Kopi + Air putih air putih ± 1
Jumlah (3:1) KOPI 1,5 liter
liter, air putih 1
gelas.
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam 7-8 jam 4-6 jam
Lama

26
 Kualitas Baik Baik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Siang Jarang tidur 1-2 jam
Lama
Kualitas Tidak ada Baik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
a. BAK 6-7 kali 8-9 kali (BAK
Frekuensi sedikit-sedikit)
Warna Kuning Kuning tua
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Nyeri
b. BAB
Frekuensi 1 x / hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x / hari 2 x/ hari
Frekuensi
Penggunaan Ya Ya
Sabun
Gosok Gigi 2-3 kali / hari 2x/ hari
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Berpakaian
Frekuensi 2 kali / hari 2 kali / hari

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : 15
E:4

27
 M:6
V:5
 TTV :
T : 130 / 80 mmHg
N :90 kali / menit
R : 20 kali / menit
S :36,3oC
2) Sistem Pernafasan:
Hidung: Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada
hidung, polip (-), keadaan hidung bersih tidak ada sekret,tidak tampak pernapasan
cuping hidung ,terpasang NGT, tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada
kesulitan saat bernafas atau berbicara, Trakea: tidak ada lesi pada daerah
leher,tidak ada nyeri tekan pada daerah leher,tidak ada massa pada daerah leher,
tidak ada deviasi trakea. Dada: tidak ada lesi, bentuk dada simetris, tidak ada
nyeri tekan,tidak ada massa pada daerah dada, pergerakan dada simetris, tidak ada
retraksi interkosta, pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler, R : 20 kali /
menit.
3) Sistem Kardiovaskuler:
Jantung: Irama jantung reguler, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS4
lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 6 midklavikula sinistra tanpa
ada bunyi tambahan. Vaskuler: sianosis (-),tidak ada peningkatan vena
jugularis,Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik. Tekanan
darah : 130 / 80 mmHg, Nadi : 90 kali / menit
4) Sistem Pencernaan:
Mulut: Bentuk mulut simetris, mukosa lembab, lidah berwarna merah muda,klien
mengeluh mual. Tenggorokan: fungsi menelan baik, Abdomen: Bentuk abdomen
simetris, tidak ada pembesaran hepar,bising usus 9 kali / menit.
5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : compos mentis
 Orientasi
 Orang : Klien mampu mengenali orang-orang di sekitarnya
 Tempat : Klien mampu menyebutkan tempat ia berada sekarang

28
  Waktu : Klien mampu menyebutkan waktu
 Memori :
Memori klien baik ditandai dengan mampu mengingat awal mula dibawa ke
RS
 Gaya Bicara :
Klien mampu berkomunikasi menggunakan bahasa Sunda dan Indonesia
b) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I (Olfaktorius): Klien mampu mencium aroma wewangian
 Nervus II (Optikus): Klien mampu melihat dengan mengikuti gerakan
 Nervus III (Okulomotorius): Klien mampu membuka dan menutup mata
 Nervus IV (Trochlearis): Pergerakan bola mata normal
 Nervus V (Trigeminus): Klien mampu merasakan sentuhan
 Nervus VI (Abdusen): Reaksi pupil mengecil ketika terkena cahaya
 Nervus VII (Fasialis): Klien mampu tersenyum
 Nervus VIII (Vestibulo-Kokhlearis): Klien mampu mendengar dengan baik
 Nervus IX (Glossofaringeus): Klien mampu menelan
 Nervus X (Vagus): Fungsi menelan baik
 Nervus XI (Assesorius): Gerakan kepala dan bahy baik
 Nervus XII (Hipoglossus): Klien mampu menjulurkan lidahnya
6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-),
tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
7) Sistem Genitourinaria:
Klien mengeluh nyeri saat BAK, BAK tidak lampias, terdapat distensi pada
kandung kemih, ada nyeri tekan pada daerah supra pubis.
Data catatan perawat I: 1000 O: 600 B: +400 U:600 D: 1 (13:00-18:00)
8) Sistem Muskuloskeletal:
Ekstremitas Atas: Kedua tangan dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek bisep dan
trisep positif pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan
maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan, tidak terpasang infuse.
Ekstremitas Bawah: Kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada lesi, reflek patella
positif,reflek babinski negative, tidak ada varises, tidak ada edema.
Kekuatan Otot:
5 5

29
 5 5

9) Sistem Integumen dan Imun:

Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, keadaan kulit kepala bersih, rambut ikal,
distribusi rambut merata, turgor kulit menurun, kuku pendek dan bersih.
10) Sistem Wicara dan THT:
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada lesi di area telinga,
fungsi pendengaran baik, tidak terdapat nyeri tekan di area mastoid
g. Data Psikologis
 Status Emosi : Stabil
 Kecemasan : Klien tidak cemas
 Pola Koping : Klien dapat menerima penyakitnya sekarang
 Konsep Diri
 Body Image:
Klien mengatakan tidak ada bagian anggota tubuh yang tidak disukai
 Harga Diri :
Klien tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya saat ini
 Ideal Diri:
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya
sekarang
 Peran Diri:
Klien berperan sebagai seorang ayah dari anak-anaknya dan seorang suami
dari istrinya
 Identitas Diri:
Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang laki-laki
h. Data Sosial:
Klien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar
i. Data Spiritual:
Klien mengatakan mampu beribadah secara mandiri dikarenakan kondisi penyakit
yang sekarang sedang dialami.
j. Data Penunjang
1) Laboratorium

30
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal:

Tanggal Jenis
No. Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1. 29 Oktober Hemoglobin 17,7 13 – 18 g/dL Normal
2018 Leukosit 7.700 4.000 – 10.000 Normal
sel/ul
Hematokrit 52.6 40 – 54 % Normal
Trombosit 224.000 150.000 – 450.000 Normal
sel/ul
BT 1 1-3 menit Normal
CT 8 5-11 menit Normal
SGOT 23 <37 U/L Normal
SGPT 14 <41 U/L Normal
Ureum 36 14-45 mg/dl Normal
Kreatinin 0,9 0,7-1,5 mg/dl Normal
Gula Darah 150 110-140 mg/dl Meningkat
Sewaktu
Warna urin Kuning Kuning Normal
Berat urin 1.025 1.002-1.030 Normal
Ph 6.0 4.6-7 Normal
Nitrit urin Negatif Negatif Normal
Protain urin 1+ Negatif Meningkat
Glukosa urin Negatif Negatif Normal
Keton urin Trace Negatif Abnormal
Uroblinogen urin 16 32 Rendah
Bilirubin urin Negatif Negatif Normal
Blood Negatif Negatif Normal

Mikroskopi urin
Eritrosit 3 <1 Meningkat
Lekosit 5 <6 Normal

31
 Sel epitel 9 <5 Normal
Bakteri Negatif Negatif Normal
Kristal Kalsium oksalat Negatif Abnormal
Silinder Negatif Negatif Normal
Lekos Negatif Negatif Normal

Pemeriksaan penunjang lainnya

Hasil USG: 24 Juli 2018
1. Lower Abdomen
Ginjal kanan- kiri:
Bentuk dan ukuran normal, ekogenesitas parenkim normal, tidak tampak gambaran
promines medullare. Batasan kotikomeduller jelas. Sistem pielokaliks dan ureter
proksimal tak melebar tak tampak batu/ massa intraparenkim ginjal.
Vesika urinari:
Bentuk dan ukuran normal tepi ireguler, dinding menebal (0,5cm). tak tampak massa.
tampak batu 3 buah ukuran = 2,3 x 0,6 : 1,5 x 0,4 cm dan 0,9 x 0,5 cm
prostat membesar volume terukut= 59,3 cm3. parenkim homogen, kapsul intak. tak
tampak nodul/ massa.
Hasil Radiologi: 29 Oktober 2018
1. Foto Polos Thorax – Thorax AP/PA
Foto Thoraks dalam batasan normal tidak tampak TB paru aktif
2. Foto Polos Abdomen – Abdomen AP Berbaring
tampak bayangan konkremen opak di rongga pelvis vesikolithiasis multipel

k. Program dan Rencana Pengobatan

Waktu Cara
Nama Obat Dosis Golongan Indikasi
Pemberian Pemberian
Asam 500 mg 3x Oral Analgetik Pereda nyeri
mefenamat
Asam 500 mg 3x Oral Antifibrinolitik Obat untuk hentikan
tranexamat perdarahan
Ceftriaxone 1 gr 1x IV Antibiotik Mengatasi berbagai
infeksi bakteri

32
 Nacl+ 1000 ml - IV Cairan Mengatur keseimbangan
analgetik cairan tubuh
RL 20 - IV Cairan Menambah cairan dan
tts/menit elektrolit

Pemberian obat:
1. Preoperasi
Pemberian obat tanggal 29 Oktober 2018 (tidak ada)
Pemberian obat tanggal 30 Oktober 2018
12:00 Cairan RL(20tts/ menit)
2. Postoperasi
Pemberian obat tanggal 30 oktober 2018
14: 00 Ceftriaxone 1 gr
Cairan Nacl 0,9 % (500 ml) + Novalgin 2 gr + tramadol 100 mg
20:00 Asam mefenamat dan Asam tranexamat
Pemberian obat tanggal 31 oktober 2018
Cairan RL : Nacl (2:1)
08: 00 Asam tranexamat
14:00 Ceftriaxone 1 grdan Asam tranexamat

33
 2. Patofisiologi Kasus

Faktor predisposisi
pembedahan cystocopy

peningkatan elemen tertentu resiko infeksi iritasi mukosa kandung

dalam larutan kemih/ terputusnya jaringan

nefrolitiasis kerusakan sel

pembentukan batu kolik ginjal pelepasan mediator nyeri

(histamin, bradikinin,
nefrolitiasis turun ke pelvis
prostaglandin, serotonin)
ginjal

turun ke ureter dihantarkan serabut tipe A dan

Serabut tipe C
turun ke vesika urinari

vesikolitiasis Medula spinalis

retensi urin penutupan saluran Otak

kemih
obstruksi
Perubahan eliminasi Respon nyeri
tekanan blas meningkat

iritasi blas / luka gesekan

Nyeri

34
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Faktor predisposisi Nyeri
Klien mengeluh nyeri
berkemih, nyeri berkurang peningkatan elemen tertentu
dalam posisi terlentang atau dalam larutan
setengah duduk, nyeri
dirasakan seperti ditusuk- nefrolitiasis
tusuk, nyeri dirasakan di
pembentukan batu kolik ginjal
bagian bawah pusar dengan
skala 3 dari sampai 10, nefrolitiasis turun ke pelvis
nyeri dirasakan setiap kali ginjal
berkemih.
turun ke ureter

DO:
turun ke vesika urinari
Ekspresi wajah meringis,
nyeri tekan daerah vesikolitiasis
suprapubis, hasil USG
retensi urin
tampak batu 3 buah dengan
ukuran = 2,3 x 0,6 : 1,5 x obstruksi
0,4 cm dan 0,9 x 0,5 cm
tekanan blas meningkat
Foto polos abdomen tampak
bayangan konkremen opak iritasi blas / luka gesekan
di rongga pelvis
vesikolithiasis multipel Nyeri

2. DS: Faktor predisposisi Perubahan

Klien mengeluh BAK eliminasi
sedikit dan disertai rasa peningkatan elemen tertentu
nyeri dalam larutan

DO: nefrolitiasis
distensi pada kandung
pembentukan batu kolik ginjal

35
 kemih
nefrolitiasis turun ke pelvis
Hasil Mikroskopi urin
ginjal
Eritrosit (3), Lekosit (5), Sel
epitel (9), Kristal (kalsium turun ke ureter
oksalat).
turun ke vesika urinari

vesikolitiasis

penutupan saluran kemih

3. Ds :
klien mengeluh nyeri skala
3 dari 10 setelah dilakukan
tindakan pembedahan, nyeri
dirasakan dibagian saluran
perubahan eliminasi
Nyeri
vesikolitiasis
pembedahan cystocopy
iritasi mukosa kandung kemih/

berkemih. terputusnya jaringan

kerusakan sel
Do :
Ekpresi wajah meringis,
pelepasan mediator nyeri
post of transurethral
(histamin, bradikinin,
clearance of bladder
prostaglandin, serotonin)
tindakan cystocopy

dihantarkan serabut tipe A dan

Serabut tipe C

Medula spinalis

Otak

Respon nyeri
4 DS: Resiko infeksi
vesikolitiasis
klien mengeluh nyeri skala
3 dari 10 setelah dilakukan

36
 tindakan pembedahan, nyeri
pembedaha
dirasakan dibagian saluran
berkemih. cystoscopy
DO: iritasi mukosa kandung kemih/
post transurethral clearance terputusnya jaringan
of bladder tindakan
Cystoscopy, klien terpasang resiko infeksi
DC
POD
PreOperasi 29 oktober 2018
Operasi 30 oktober 2018
jam 13:00
Post operasi jam 13:45

2. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan
Tanggal Nama &
paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan luka gesekan 29 Oktober 2018 TIM
batu pada vesika urinaria
2 Perubahan eliminasi berhubungan dengan 29 Oktober 2018 TIM
adanya penutupan saluran kemih
3 Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya 30 Oktober 2018 TIM
kontinuitas jaringan
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan 30 Oktober 2018 TIM
terputus jaringan.

37
3. Perencanaan
Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Nyeri hebat yang
berhubungan perawatan 2 x 24 2. Kaji keluhan nyeri, dirasakan pasien
dengan luka jam rasa nyeri karakteristik dan skala akibat adanya
gesekan batu teratasi atau nyeri yang dirasakan distensi abdomen
pada vesika terkontrol pesien dapat menyebabkan
urinaria Kriteria hasil: 3. Berikan posisi yang peningkatan hasil
keluhan nyeri nyaman TTV.
hilang atau 4. Ajarkan tehnik relaksasi 2. Mengetahui
berkurang tarik nafas dalam saat kekuatan nyeri yang
menjadi 2, klien merasa nyeri dirasakan pasien dan
tampak tenang 5. Ajarkan pasien untuk menentukan tindakan
menggunakan tehnik selanjutnya guna
pengalihan saat merasa mengatasi nyeri.
nyeri hebat. 3. Posisi yang nyaman
6. Monitor out put intake dapat mengurangi
serta karakteristik urine rasa nyeri yang
dirasakan pasien
4. Relaksasi dapat
mengurangi rasa
nyeri
5. Mengurangi nyeri
yang dirasakan
pasien.
6. memberikan info
tentang fungsi ginjal
dan adanya
komplikasi seperti
infeksi dan
perdarahan dapat
mengidentifikasi

38
2. Perubahan Setelah dilakukan 1. Monitor out put intake 1. memberikan info
eliminasi perawatan 2 x 24 serta karakteristik urine tentang fungsi ginjal
(BAK) jam, kebutuhan 2. Anjurkan klien untuk dan adanya
retensio urine cairan dan meningkatkan intake komplikasi seperti
berhubungan elektrolit cairan (minimal 3 – 4 infeksi dan
dengan terpenuhi dengan liter/hari sesuai dengan perdarahan
adanya kriteria hasil: toleransi jantung) dapatmengidentifika
penutupan BAK dalam 3. Tampung urine 24 jam si peningkatan
saluran jumlah normal, catat jika ada batu yang obstruksi atau iritasi
kemih nyeri saat BAK ikut keluar dan kirim urete
hilang. kelaboratorium untuk 2. rmeningkatkan
dianalisa. hidrasi dapat
4. Observasi perubahan mengeluarkan
warna urin, hasil lab bakteri darah dan
urin dapat mamfasilitasi
5. Pembedahan pengeluaran batu.
Cytoscopy 3. dapat membantu
dalam identifikasi
tipe batu dan akan
membantu pilihan
terapi.
4. untuk deteksi dini
masalah
pengumpulan ureum
dan ketidak
seimbangan setiap
elektrolit dapat
menjadi racun
terhadap CNS
(Central Nervus
System)
5. Untuk
menghilangkan batu

39
 divesika urinari
3 Nyeri akut Setelah dilakukan 1 dokumentasikan lokasi 1 pendekatan
berhubungan perawatan 2 x 24 dan tempat dari nyeri, , penagananan nyeri
dengan jam rasa nyeri kesensitipan terhadap post operatif
terputusnya teratasi atau analgetik tertentu, hasil tingkatan pada
kontinuitas terkontrol intraOperatif seperti berbagai factor.
jaringan Kriteria hasil: ukuran, lokasi, insisi 2 klien yang dianastesi
pasien 2 Review laporan dengan fluthane dan
mengungkapkan intraoperatif/mengetah ether dapat
penurunan ui tipe anastesi dan mengalami efek
ketidak obat-obatan yang analgetik sisa/ residu
nyamanan; dilakukan. sebagai tambahan,
menyatakan nyeri 3 observasi nyeri catat intraoperatif :
pada skala 2 atau lokasi dan intensitas Blokoka/regional
nyeri hiang. nyeri (skala 0-10) memiliki waktu
4 Anjurkan untuk yang bervariasi yaitu
menggunakan teknik 1-2 jam untuk
relaksasi, seperti regional atau lebih
latihan napas dalam 2-6 jam untuk lokal
5 memberikan posisi 3 memberikan
nyaman informasi tentang
6 Berikan informasi kebutuhan untuk dan
tentang ketidak atau keaktifan
nyamanan yang akan intervensi
terjadi yang hanya 4 menghilangkan
bersifat sementara ketegangan otot dan
7 Kolaborasi pemberian dapat meningkatkan
analgetik kemampuan koping
5 dapat
menghilangkan
nyeri dan
menunjang sirkulasi
jaringan, semifowler

40
 dapat menurunkan
tegangan otot
abdomen dan tulang
belakang
6 pemahaman tentang
ketidak nyaman
dapat memberikan
keterangan
emosional.
7 analgetik dapat
menghilangkan
nyeri dengan segera
4 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1 Observasi tanda-tanda 1 dapat diketahui
infeksi perawatan 1 x 24 infeksi secra dini tanda-
berhubungan resiko infeksi 2 Monitor tanda-tanda tanda infeksi pada
dengan tidak terjadi vital luka operasi seperti
terputus Kriteria hasil: 3 Memberikan informasi edema, kemerahan,
jaringan. tidak terdapat cara perawatan DC nyeri, yang
tanda–tanda dirumah bertambah
infeksi (malaise, 4 hitung output dan berat/terdapat pus
demam) ,klien warna cairan pada luka tersebut
dapatmendemo 5 Berikan informasi 2 merupakan tanda-
ntrasikan teknik/ tentang hal-hal yang tanda adanya
prilaku yang mempengaruhi daya peradangan/ sepsis
menunjang tahan tubuh yang berkembang
penyembuhan 3 infeksi dini dari
dan pencegahan perkembangan
komplikasi proses infeksidan
dan menghindari
terjadinya infeksi
4 dapat diketahui
adanya infeksi pada
luka operasi

41
5 dengan
meningkatkan
pengetahuan klien
tentang hal-hal yang
mempengaruhi
daaaaya tahan tubuh
diharapkan klien
dapat kooperatif
dengan tindakan
keperawatan yang
akan dilakuakan

42
4.Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
29- Oktober-
2018
14.00 Memeriksa tanda-tanda vital 1
Hasil:
S: klien mengeluh nyeri skala 3
O: T : 130 / 80 mmHg, N : 90 kali / menit, R : 20
kali / menit dan S : 36,3oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
15.10 Menganjurkan klien meningkatkan intake cairan 2
minimal 2 liter
S: Klien mengatakan “siap”
O: klien mengikutin perintah
A: masalah teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi
Mengkaji keluhan nyeri, menjelaskan penyebab 1
Hasil:
S: Klien mengeluh nyeri dibagian bawah pusar,
klien mengatakan nyeri terasa berat saat bergerak
dan berkurang ketika posisi terlentang dan posisi
semi fowler, klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk, klien mengatakan nyeri sangat terasa
dibagian bawah pusar, klien mengatakan nyerinya
skala 3 dari 0 sampai 10, klien mengatakan nyeri
paling dirasakan ketika klien buang air kecil.
O: Eksperi wajah meringis, nyeri tekan daerah
suprapubis, hasil USG tampak batu 3 buah ukuran
= 2,3 x 0,6 : 1,5 x 0,4 cm dan 0,9 x 0,5 cm, Foto
polos abdomen tampak bayangan konkremen
opak di rongga pelvis vesikolithiasis multipel

43
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
16.20 Memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan 1
teknik relaksasi
S: klien mengatakan posisi sudah nyaman dan
merasakan rileks
O: klien mampu melakukan teknik nafas dalam ,
pengalihan nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, rencana operasi pukul
13:00 WIB tanggal 31 Oktober 2018
18:00 Memantau intake dan output (13:00-18:00) 1
S: Klien mengatakan minum 1 liter output 600 ml
O: B +400 diuresis 1cc/kg BB
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Mengobservasi hasil Lab
Hasil:
GDS (150), Protain urin (1+), Keton urin (trace),
Uroblinogen urin (16), eritrosit urin (3), kristal
urin (kalsium oksalat).
30-Oktober-
2018
07:00 Klien dipuasakan -
07:45 Melihat catatan perawat ruangan mengenai 2
pemantauan urin selama 24 jam
I: 1700 O: 1200 B: +500 U:1200 D: 0,7
Mengobservasi tanda-tanda vital, klien 1
dipuasakan untuk persiapan operasi
S: Klien mengatakan ingin segera operasi agar
masalahnya segera teratasi
O: T : 130 / 90 mmHg, N : 80 kali / menit, R : 20
kali / menit dan S : 36,2oC, Ekspresi tenang,

44
 status emosi stabil
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
12:00 Memasang infus untuk persiapan operasi _
S: Klien mengatakan “alhamdulilah”
O: Cairan RL diberikan 20 tts/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Mengobservasi preOperasi _
S: klien mengatakan alergi obat sulfat, tidak ada
riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes dan
hepatitis, pernah dioperasi batu ginjal dan
hemoroid pada tahun 2015
O: klien terlihat tidak cemas
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi operasi
Mengobservasi intake dan output (07:00-12:00) 1
S: klien mengatakan bisa pipis
O: I: 700 O:500 B: +300 U: 400 D: 1,6 cc/kg
13:00 Mentransportasikan klien ke kamar operasi 1
S: Klien ingin operasinya lancar
O: Tidak tampak gelisah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
14:45 Selesai operasi -
18:00 Mentransportasikan klien keluar kamar operasi -
S: Klien mengatakan “alhamdulilah kembali
keruangan”
O: Klien tampak tenang, akral dingin
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Mereview laporan intra operasi, tipe anastesi
S: klien mengeluh kakinya baal

45
18:15 O: mengunakan anastesi spinal, cairan yang 3
digunakan Nacl 0,9% + nolvagin 2gr jika habil
injek tramadol 100 mg, jam 14:00 ceftriaxone 1gr
(skintes negatif), lanjutkan cairan RL : Nacl (2:1),
terpasang DC dikamar operasi dan terpasang
irigasi bleeder
19:00 Observasi nyeri dan Menganjurjkan klien tidak 3
bangun sampai jam 15:30
S : klien mengeluh nyeri skala 3 dari 10 setelah
dilakukan tindakan pembedahan, nyeri dirasakan
dibagian saluran berkemih.
0: Ekpresi wajah meringis, post of transurethral
clearance of bladder tindakan cystocopy
P: masalah belum teratasi
A: lanjut intervensi 3
Menganjurkan tarik nafas dalam, memberikan
posisi yang nyaman, memberikan informasi
ketidak nyamanan hanya terjadi sementara
S: klien mengatakan “alhamdulilah”, terasa
tenang dan nyaman dengan posisinya
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
19:30 Monitor output dan intake 3,4
S: klien mengatakan “alhamdulilah”
O: intake 200 balance 200
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
20:00 Memberikan obat asam mefenamat dan asam -
tranexamat
S: klien merasakan nyeri
O: klien meminum obat
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

46
31-Oktober
2018
07:50 Klien rencana pulang sore, instruksi pulang -
terpasang DC
08:00 Mengobservasi Tanda-tanda vital 4
S: klien mengatakan rilek dan senang sore bisa
pulang
O: T : 140 / 90 mmHg, N : 86 kali / menit, R : 20
kali / menit dan S : 36,2 oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
10:00 Mengkaji keluhan nyeri post operasi, 3
S: klien mengatakan nyeri pada saluran kemih,
dengan skala 2
O: klien terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Menganjurkan melakukan teknik tarik nafas 3
dalam dan memberikan posisi yang nyaman
S: klien mengatakan rileks
O: klien terlihat rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
11:15 Memonitor tanda-tanda infeksi 4
S: klien mengatakan “aman”
0: tidak ada tanda tanda infeksi post operasi
(demam, mengigil)
A: masalah teratasi
P: Lanjut intervensi
14:00 Memberikan terapi obat asam tranexamat dan -
ceftriaxone
S: klien mengatakan siap untuk pulang
O: Obat diberikan sesuai dosis

47
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
14:15 Memberikan edukasi perawatan dc dirumah dan 4
halhal yang mempengaruhi tentang daya tahan
tubuh
S: klien mengatakan “paham siap”
O: klien kooperatif
A: masalah teratasi
Melepas infus yang terpasang -
S: Klien mengatakan “peres bulunya kecabut”
(sambil ketawa) tapi tidak nyeri.
O: Tidak tampak flebitis
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
16:15 Mengantarkan klien pulang

48
Evaluasi
Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf
30- Oktober- 2018 1 S : Klien mengatakan nyeri bekrurang
12:00 dengan skala 2
O : Muka tampak tenang dan tidak meringis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 S : Klien mengatakan BAK dengan warna
kuning
O : Klien tampak tenang dan tidak meringis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
31- Oktober -2018 3 S : Klien mengatakan nyeri sesudah operasi
15:00 berkurang dengan skala 2
O : Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
4 S : Klien mengatakan tidak ada demam
O : Tidak ada peningkatan suhu tubuh,
purulen, eritema, tidak ada tanda-tanda
infeksi
A : Resiko infeksi tidak terjadi

49