Nama Pelatihan

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 FORMAT
LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN …………….

A. Nama Kegiatan
(sesuai dengan judul kegiatan)

B. Peserta dari RS Islam Lumajang

Nama :
NIK :
Jabatan :

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Penyelenggara :
Pembicara :
Biaya Pelatihan :

D. Tujuan Pelatihan
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. dst

E. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan
…………………………………………………………………………………………….

2. Saran
…………………………………………………………………………………………….

F. Penutup

Lumajang, ………………………….201….

Peserta :

1. (ttd & Nama Lengkap)

NIK :

2. (ttd & Nama Lengkap)

NIK :

Mengetahui :
Direktur Kasi TU & Diklat

dr. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS AULIA RAKHMAN

NIK. 01.71.0008 NIK. 03.82.0044
*Lampiran
1. Surat tugas
2. Surat Perintah Perjalanan Dinas
3. Foto Dokumentasi pelatihan
4. Ft Sertifikat
5. Ft copy materi