LAPORAN KASUS

ULKUS DIABETIKUM
(KAKI DIABETES)
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto

Disusun oleh :
Febe Rangga Tambing
11.2012.260

Pembimbing :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
2018

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan Judul :

Ulkus Diabetikum

(Kaki Diabetes)

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Penyakit Dalam

RSPAD GATOT SOEBROTO – DITKESAD, Jakarta

Disusun Oleh:

Febe Rangga Tambing

11.2012.260

Telah disetujui oleh :

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing Pengesahan

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat
dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan kasus yang berjudul
“Ulkus Diabetikum (Kaki Diabetes)”. Laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat
mengikuti ujian kepaniteraan klinik pendidikan profesi dokter di Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta.

Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada dr. sebagai dokter pembimbing
yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan petunjuk, serta kerjasama dari berbagai pihak
yang telah membantu penyusunan laporan kasus ini.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak kekurangan
disebabkan keterbatasan kemampuan penulis, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari berbagai pihak demi perbaikan di masa mendatang. Semoga laporan kasus
ini dapat memberi manfaat bagi kita semua.

Jakarta, November 2018

Penulis

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi, dan atau destruksi jaringan ikat dalam yang
berhubungan dengan neuropati dan penyakit vaskuler perifer pada tungkai bawah, selain itu ada
juga yang mendefinisikan sebagai kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes melitus yang
tidak terkendali dengan baik yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah, gangguan
persyarafan dan infeksi.
Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan tungkai bawah secara
menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang diawali dengan adanya lesi hingga
terbentuknya ulkus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat yang sering disebut dengan ulkus diabetik karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat
luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi
disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan
dalam gangren yang pada penderita diabetes melitus disebut dengan gangren diabetik.
Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti kadar glukosa
darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan mekanis dalam kelainan formasi tulang kaki,
tekanan pada area kaki, neuropati perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang
semuanya terjadi dengan frekuensi dan intensitas yang tinggi pada penderita diabetes. Gangguan
neuropati dan vaskular merupakan faktor utama yang berkonstribusi terhadap kejadian luka, luka
yang terjadi pada pasien diabetes berkaitan dengan adanya pengaruh saraf yang terdapat pada
kaki yang dikenal dengan nuropati perifer, selain itu pada pasien diabetes juga mengalami
gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan dengan peripheral vascular diseases.
Efek dari sirkulasi inilah yang mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf kaki.

4
 BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn I.R
Tanggal Lahir : 27 Mei 1962 (56 tahun)
Alamat : Jl. Panda Raya blok D No 60 PTI RT 003 RW 016 – Bekasi
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Masuk RS : 21 Oktober 2018
Dilakukan Pemeriksaan : 24 Oktober 2018

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mual Muntah 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSPAD GATOT SUBROTO dengan keluhan mual dan muntah ±
3 hari SMRS. Mual dirasakan sebelum dan sesudah makan dan muntah sehabis makan dengan
frekuensi 4x/hari, konsistensi berisi cairan dan makanan, warna kuning, darah (-). Keluhan mual
muntah disertai dengan demam (+). Sakit kepala (-), nyeri perut (-), BAB cair (-). BAK normal
(sering pada malam hari).
Pada kaki kanan pasien tampak membengkak dan melepuh pada punggung kanan pasien
dan mengeluarkan nanah. 1 bulan SMRS pasien mengatakan telapak kaki kanan pasien seperti
kapalan dan terdapat luka kecil di telapak kaki. Semakin lama luka di telapak kaki tersebut
semakin membesar dan semakin sakit. ± 2 minggu SMRS luka pada telapak kaki kanan tersebut
membesar, membengkak dan mengeluarkan nanah sedikit dan pasien mengalami demam dan
nafsu makan pasien mulai menurun. Selama 2 minggu SMRS pasien berobat ke klinik dekat
rumah nya untuk mengobati luka tersebut namun tidak ada perbaikan. 1 minggu SMRS pasien
mengambil tindakan sendiri dengan mengobati memakai koyo pada luka tersebut. 3 hari SMRS

5
luka tersebut semakin bengkak, merah dan semakin mengeluarkan nanah dan mengalami demam
yang terus menerus, nafsu makan semakin menurun.
Pasien mengakui cepat mengalami haus, lapar dan sering BAK pada malam. Riwayat DM
diakui pasien mulai tahun 2008. Dirawat pertama kali di RS Carolus – Jakarta Pusat dengan GDS
400 dan dirawat selama 1 minggu. Tetapi pasien mengakui tidak pernah meminum obat DM dari
diketahui riwayat DM pertama kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pada tahun 1988 pasien mengakui pernah operasi ambeien di Mitra Keluarga – Bekasi
Barat
Riwaya Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien tinggal bersama istrinya dan anaknya.
Pasien menggunakan BPJS mandiri. Pasien

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik di IGD pada tanggal 21 Oktober 2018. Pukul 20.10 WIB
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Status Gizi : BB : 70 kg
TB : 173 cm
BMI : 23.39 (Berat badan normal)
Tanda vital : TD : 130/70 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 36,9OC
Pernapasan :22 x/menit
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Pupil isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Sekret -/- , deviasi septum (–)

6
Telinga : Sekret -/- , liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (–)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-), coated tongue (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi  Bentuk dada normal  Bentuk dada bagian belakang normal
 Pernapasan regular, tidak ada  Bentuk scapula simetris
dinding dada yang tertinggal  Tidak ditemukan bekas luka ataupun
 Jenis pernapasan benjolan
abdominothorakal
 Otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi  Tidak teraba adanya pembesaran  Perbandingan gerakan nafas dan
kelenjar getah bening vokal fremitus sama kuat di kedua
 Vokal fremitus sama kuat di kedua lapang paru
lapang paru
 Gerakan nafas sama kuat di kedua
paru
Perkusi  Perkusi terdengar sonor pada  Pada dada kanan dan kiri terdengar
kedua lapang paru sonor

Auskultasi  Suara nafas vesikuler  Suara nafas vesikuler

 Ronkhi - / -  Ronkhi - / -
 Wheezing - / -  Wheezing - / -

Kardiovascular
Inspeksi  Tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis
Palpasi  Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi  Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral linea midclavicularis sinistra
 Batas pinggang jantung terletak pada ICS III linea parasternalis sinistra
 Batas kanan jantung terletak pada ICS V linea parasternalis dextra
7
Auskultasi  Bunyi jantung I dan II terdengar regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi  Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradangan
Auskultasi  Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi  Supel, nyeri tekan (-) pada epigastrium, tidak terdapat pembesaran hepar (-)
tidak teraba pembesaran lien (-), kedua ginjal tidak teraba
Perkusi  Bunyi timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), CRT < 2”, motorik 5/5
 Inferior : Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), Petechiae (-), CRT < 2”, motorik 5/5,
terdapat luka membengkak pada punggung kaki kanan, mengeluarkan nanah

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN 21-10-2018 Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.6* 13.0 - 18.0 g/Dl
Hematokrit 30* 40 - 52%
Eritrosit 3,8* 4.3 - 6.0 juta/uL
Leukosit 28960* 4.800 - 10.800 /uL
Trombosit 405000* 150.000 - 400.000 /uL
MCV 78* 80 - 96 fl
MCH 28 27 - 32 pg
MCHC 36 32 - 36 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum 125* 20 - 50 mg/dL
duplo
Kreatinin 3.2* 0.5 - 1.5 mg/dL
Glukosa Darah (sewaktu) 143 70- 140 mg/dL
Natrium 136 135 - 147 mmol/L
Kalium 3.4* 3.5 - 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 94 95 - 105 mmol/L

8
Aseton +/Positif -/Negatif

JENIS PEMERIKSAAN 21-10-2018 Nilai Normal

KIMIA KLINIK
ANALISA GAS DARAH
pH 7.539* 7.37 – 7.45
pCO2 20,8* 33 - 44 mmHg
pO2 142.2* 71 - 104 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 17.9* 22 – 29 mmol/L
Kelebihan Basa (BE) -1.7 (-2) – 3 mmol/L
Saturasi O2 99.5 *
94 – 98%

FOTO THORAX AP :

 Jantung kesan tidak membesar

 Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak melebar
 Trakea di tengah. Kedua hillus tidak menebal
 Corakan bronkovaskular kedua paru baik. Tidak tampak infiltrate/nodul
 Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
 Kedua hemidiafragma licin
 Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

9
KESAN : Kalsifikasi Aorta, Tidak Tampak Kelainan radiologis pada jantung dan paru

FOTO PEDIS : (proyeksi AP dan oblik)

 Kedudukan tulang-tulang pedis baik, tidak tampak subluksasi/dislokasi

 Tak tampak fraktur maupun destruksi
 Tidak tampak spur formation
 Celah sendi tampak menyempit
 Jaringan lunak region pedis kanan tampak menebal dengan multiple lusensi di sekitarnya

KESAN :

 Soft tissue swelling dengan emfisema subkutis region pedis kanan

 Tidak tampak erosi maupun destruksi tulang – tulang pedis kanan

2.5 RESUME

Laki-laki 56 tahun dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan
sebelum dan sesudah makan dan muntah sehabis makan dengan frekuensi 4x/hari, konsistensi
berisi cairan dan makanan,berwarna kuning, demam (+). Riwayat DM sejak tahun 2018, operasi
Ambeien 1988. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka melepuh, bengkak, bernanah pada
punggung kaki kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb menurun, hematokrit
menurun, eritrosit menurun, leukopenia, trombositopenia, penurunan MCV, uremia,

10
hiperkreatinin, peningkatan GDS, hiperkalemia, peningkatan kadar klorida dan aseton positif,
ketosis diabetikum.

2.6 DAFTAR MASALAH

 Ketosis Diabetikum
 Ulkus Diabetikum

2.7 PENGKAJIAN MASALAH

1. Ketosis Diabetikum
Atas Dasar

11