DAFTAR

NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION

NO NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION (NOC)
1 Bimbingan system kesehatan
2 Dukungan perawatan diri
3 Dukungan Perawatan diri : Makan
4 Dukungan Perawatan diri : Eliminasi
5 Dukungan Perawatan diri : Berpakaian
6 Dukungan Perawatan Diri : Mandi
7 Dukungan proses berduka : kematian perinatal
8 Dukungan tidur
9 Edukasi Ambulasi
10 Edukasi Perawatan kehamilan
11 Edukasi : Preoperatif
12 Edukasi dehidrasi
13 Edukasi diet
14 Edukasi latihan berkemih
15 Edukasi Mobilisasi
16 Edukasi Perawatan Bayi
17 Edukasi Perawatan kehamilan
18 Edukasi Persalinan
19 Edukasi terapi cairan
20 Kateterisasi urine
21 Konseling laktasi
22 Latihan otot panggul
23 Manajemen eliminasi urine
24 Manajemen energy
25 Manajemen Hipertermia
26 Manajemen hipovolemia
27 Manajemen kenyamanan lingkungan
28 Manajemen Konstipasi
29 Manajemen lingkungan
30 Manajemen mual
31 Manajemen muntah
32 Manajemen nyeri
33 Manajemen Obat
34 Manajemen perdarahan
35 Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan
36 Manajemen Perdarahan Antepartum Dipertahankan
37 Manajemen perdarahan antepartum tidak dipertahankan
38 Manajemen perdarahan pervaginam
39 Manajemen Perdarahan pervaginam pasca persalinan
40 Pemantauan Frekuensi Jantung janin
41 Pemantauan cairan
42 Pemantauan Risiko Jatuh
43 Pemantauan Tanda Vital
44 Pemantaun Elektronik Fetal Antepartum
 45 Pemberian analgesic
46 Pencegahan jatuh
47 Pencegahan kejang
48 Pencegahan perdarahan
49 Pengaturan posisi
50 Pengukuran gerakan janin
51 Perawatan area Insisi
52 Perawatan kehamilan Trimester pertama
53 Perawatan kehamilan Trimester kedua dan ketiga
54 Perawatan kenyamanan
55 Perawatan luka
56 Perawatan Pasca Persalinan
57 Perawatan Pasca Seksio
58 Perawatan perineum
59 Perawatan Persalinan
60 Perawatan persalinan Risiko Tinggi
61 Perawatan Pra Seksio
62 Perawatan Preeklampsi (PC)
63 Perawatan Sirkulasi
64 Perawatan terminasi kehamilan
65 Pijat laktasi
66 Promosi ASI ekslusif
67 Resusitasi cairan
68 Resusitasi Janin
69 Teknik Menenangkan
70 Terapi Pemijatan
71 Terapi relaksasi
72 Transfusi Darah

01

BIMBINGAN SISTEM KESEHATAN

Definisi : Bantuan Perawatan yang diberikan untuk mengatasi masalah kesehatan
Observasi
1 Identifikasi masalah kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat
2 Identifikasi inisiatif individu, keluarga dan masyarakat
Terapeutik
1 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan
2 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
3 Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan mandiri
4 Libatkan kolega/teman untuk membimbing pemenuhan kebutuhan kesehatan
5 Siapkan pasien untuk mampu berkolaborasi dan bekerjasama dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan
Edukasi
1 Bimbing untuk bertanggung jawab mengidentifikasi dan mengembangkan kemampuan
memecahkan masalah kesehatan secara mandiri

02

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Observasi
1 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2 Monitor Tingkat kemandirian
3 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
1 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
2 Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
3 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
4 Dukung untuk menerima keadaan ketergantungan
5 Dukung kemandirian, bantu bila tidak mampu melakukan
6 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan


03

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI MAKAN/MINUM

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum
Observasi
1 Monitor kemampuan menelan
2 Identifikasi diet yang dianjurkan
3 Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
1 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
2 Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
3 Pasang alas dada
4 Lakukan oral Hygiene sebelummakan, jika perlu
5 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
6 Siapkan makanan dengan suhu yang mendukung selera
7 Sediakan makanan dan minuman yang disukai
8 Berikan bantuan saat makan dan minum, jika perlu
9 Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
10 Berikan obat (misalnya analgesic, antiemetic), sesuai indikasi

04

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI (ELIMINASI) BAB/BAK

Definisi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan Buang air besar (BAB)
Observasi
1 Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
2 Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
1 Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
2 Dukung penggunaan toilet/coomode/pispot/urinal secara konsisten
3 Jaga privasi selama eliminasi
4 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
5 Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
6 Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
7 Anjurkan untuk BAK/BAB secara rutin
8 Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
9 Sediakan alat bantu (kateter eksternal, urinal pot) jika perlu.

05

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI : BERPAKAIAN

Definisi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Observasi
1 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias

Terapautik
1 Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
2 Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
3 Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
4
Fasilitasi berhias (menyisir rambut, merapihkan jilbab)
5 Jaga Privasi selama berpakaian
6 Tawarkan untuk Laundry jika perlu
7 Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
1 Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih

06

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI MANDI

Definisi : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Observasi
1 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
2 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
3 Monitor kebersihan tubuh (rambut, mulut, kulit dan kuku)
4 Monitor integritas kulit
Terapeutik
1 Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
2 Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
3 Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
4 Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
5 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
6 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

07

DUKUNGAN PROSES BERDUKA : KEMATIAN PERINATAL

Definisi : Memfasilitasi proses berduka orang tua terhadap kematian perinatal
Terapeutik
1 Lakukan kebiasaan kelahiran anak sesuai agama dan budaya
2 Anjurkan orang tua menggendong bayinya
3 Berikan peralatan bayi termasuk catatan kelahiran bayi
4 Libatkan orang tua dalam penyelenggaraan jenazah bayi
5 Anjurkan keluarga melihat, menggendong dan bersama bayi sesuai yang diinginkan
6 Persiapkan jenazah untuk dibawa oleh keluarga ke rumah duka
Edukasi
1 Informasikan bentuk bayi berdasarkan usia gestasi dan lamanya kematian
2 Diskusikan pengambilan keputusan yang diperlukan (mis. otopsi)
3 Diskusikan karakteristik berduka normal dan abnormal, termasuk presipitasi perasaan
4 Informasikan kelompok pendukung yang ada, jika perlu
Kolaborasi
1 Rujuk kepada tokoh agama (ustad, pendeta, dsb), jika perlu

08

DUKUNGAN TIDUR
Definisi : Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Observasi
1 Identifikasi pola aktivitas/tidur pasien
2 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/psikologis)
3 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi pasien
Terapeutik
1 Monitor kegiatan yang melelahkan selama terjaga
2 Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
3 Anjurkan pasien menepati kebiasaan waktu tidur
4 Bantu hilangkan stress sebelum tidur
5 Batasi atau tingkatkan waktu tidur siang
6 Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
7 Tingkatkan kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi dan sentuhan efektif)
8 Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
1 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama hamil, sakit, stress psikologis
2 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
3 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis. Psikologis,
gaya hidup)
4 Anjurkan penggunaan obat tidur yg tidak mengandung supresor terhadap tidur REM

09

EDUKASI AMBULASI
Definisi : Mengajarkan peningkatan kemampuan berpindah posisi, berpindah dan berjalan
Observasi
1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2 Monitor kemajuan pasien dalam ambulasi
Terapeutik
1 Sediakan materi, media dan alat bantu jalan (mis. tongkat, walker, kruk)
Edukasi
1 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
2 Jelaskan prosedur dan tujuan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu serta keterlibatan
keluarga
3 Ajarkan cara mengidentifikasi sarana dan prasarana yang mendukung untuk ambulasi di
rumah
4 Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (mis. kekuatan otot, rentang
gerak)
5 Demonstrasikan cara ambulasi tanpa alat bantu jalan
6 Anjurkan meredemonstrasikan kembali cara ambulasi
7 Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya

10

EDUKASI PERAWATAN KEHAMILAN

Definisi : Memberikan informasi dalam mengoptimalkan kemampuan beradaptasi secara fisik
dan psikologis selama periode kehamilan
Observasi
1 Identifikasi pengetahuan tentang perawatan masa kehamilan
2 Identifikasi kebutuhan kehamilan
Edukasi
1 Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis masa kehamilan
2 Diskusikan tentang perkembangan janin
3 Diskusikan tentang ketidaknyamanan selama kehamilan
4 Diskusikan tentang mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan
5 Diskusikan tentang kebutuhan nutrisi kehamilan
6 Diskusikan tentang seksualitas masa kehamilan
7 Diskusikan tentang kebutuhan aktivitas dan istirahat
8 Diskusikan tentang tanda bahaya kehamilan
9 Diskusikan tentang adaptasi siblings
10 Diskusikan tentang persiapan persalinan
11 Diskusikan tentang manajemen nyeri persalinan
12 Diskusikan tentang persiapan menyusui
13 Diskusikan tentang perawatan bayi
14 Diskusikan tentang menerima peran baru dalam keluarga
15 Diskusikan system dukungan selama kehamilan
16 Anjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya

11

EDUKASI PREOPERATIF
Definisi : Mengajarkan pasien untuk memahami dan mempersiapkan mental untuk operasi dan
masa pemulihan pasca operasi
Observasi
1 Identifikasi pengalaman bedah, latar belakang dan tingkat pengetahuan sebelumnya
2 Identifikasi harapan akan pembedahan
3 Periksa kecemasan pasien dan keluarga
Terapeutik
1 Sediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
2 Perkenalkan pasien kepada staf yang dilibatkan dalam operasi dan perawatan pasca
operasi
3 Perbaiki harapan operasi yang tidak realistis
Edukasi
1 Informasikan pasien dan keluarga jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan
berlangsung
2 Jelaskan rutinitas pra operasi (mis. Anastesi, diet, persiapan usus, tes laboratorium,
persiapan kulit, terapi IV, pakaian, ruang tunggu keluarga, transportasi ke ruang operasi)
3 Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
4 Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
5 Jelaskan obat pra operasi, efek dan alasan penggunaannya
6 Informasikan tentang apa yang akan didengar, dicium, dilihat atau dirasakan selama
operasi
7 Diskusikan tindakan pengendalian nyeri
8 Ajarkan teknik bangun dari tempat tidur, teknik batuk dan napas dalam, serta latihan
kaki
9 Jelaskan pentingnya ambulasi dini dan perawatan paru.

12

EDUKASI DEHIDRASI
Definisi : Mengajarkan pengelolaan kekurangan cairan elektrolit
Observasi
1 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
2
3
Terapeutik
1 Sediakan waktu bagi pasien untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan masalah
2 Perkenalkan pasien kepada staf yang dilibatkan dalam operasi dan perawatan pasca
operasi
3 Perbaiki harapan operasi yang tidak realistis
Edukasi
1 Informasikan pasien dan keluarga jadwal, lokasi operasi dan lama operasi akan
berlangsung
2 Jelaskan rutinitas pra operasi (mis. Anastesi, diet, persiapan usus, tes laboratorium,
persiapan kulit, terapi IV, pakaian, ruang tunggu keluarga, transportasi ke ruang operasi)
3 Anjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi
4 Anjurkan tidak minum minimal 2 jam sebelum operasi
5 Jelaskan obat pra operasi, efek dan alasan penggunaannya
6 Informasikan tentang apa yang akan didengar, dicium, dilihat atau dirasakan selama
operasi
7 Diskusikan tindakan pengendalian nyeri
8 Ajarkan teknik bangun dari tempat tidur, teknik batuk dan napas dalam, serta latihan
kaki
9 Jelaskan pentingnya ambulasi dini dan perawatan paru.

13

EDUKASI DIET
Definisi : Mengajarkan diet yang diprogramkan
Observasi
1 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
2 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
3 Idenifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan
Identifikasi keterbatasan financial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
1 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
1 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
2 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
3 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika diperlukan
4 Anjurkan posisi semifowler (30-45 derajat) 20-30 menit setelah makan
5 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
6 Anjurkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai
7 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
8 Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
9 Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu

14

EDUKASI LATIHAN BERKEMIH

Definisi : Mengajarkan pasien dan keluarga dalam mencapai kemampuan berkemih
Observasi
1 Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
Terapeutik
1 Persiapkan materi dan alat peraga latihan berkemih
2 Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
1 Informasikan penyebab dan kendala-kendala dalam berkemih
2 Informasikan system komunikasi yang digunakan untuk mengekspresikan kebutuhan
toileting, pola toileting dan kemampuan toilet berkemih
3 Informasikan hal-hal yang harus dilakukan untuk mendorong eliminasi normal,
pemanataun jatuh, keamanan lingkungan toilet
4 Informasikan tentang definisi, tujuan, alat-alat yang diperlukan
5 Simulasikan cara latihan berkemih
6 Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan dan mendemonstrasikan kembali
latihan berkemih

15

EDUKASI MOBILISASI
Definisi : Mengajarkan meningkatkan kemampuan bergerak di tempat tidur dan rentang gerak
Observasi
1 Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap kesehatan
2 Periksa tekanan darah, nadi, pernapasan, kesiapan dan kontraindikasi mobilisasi
3 Persiapkan materi, media, alat-alat seperti bantal, gait belt
4 Monitor kemajuan pasien/keluarga dalam melakukan mobilisasi
Terapeutik
1 Tentukan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga
Edukasi
1 Jelaskan tentang prosedur, tujuan, indikasi, kontraindikasi dan dampak mobilisasi
2 Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan mobilisasi (seperti kekuatan otot, rentang
gerak)
3 Demonstrasikan cara mobilisasi pasien di tempat tidur meliputi : mekanika tubuh, posisi
pasien digeser ke arah berlawanan dari arah posisi yang akan dimiringkan, teknik-teknik
memiringkan, penempatan posisi bantal sebagai penyangga
4 Demonstrasikan cara melatih rentang gerak meliputi : gerakan dilakukan dengan
perlahan dimulai dari kepala ke ekstremitas, gerakan semua persendian sesuai rentang
gerak normal, cara melatih rentang gerak pada sisi ekstremitas yang parise dengan
menggunakan ekstremitas yang normal, frekwensi setiap gerakan.
5 Instruksikan pasien/keluarga untuk mendemonstrasikan kembali mobilisasi miring
kanan/miring kiri/latihan rentang gerak, sesuai yang telah didemosntrasikan.
6 Beri kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya

16

EDUKASI PERAWATAN BAYI

Definisi : Memberikan informasi dan dukungan mengenai perawatan bayi secara mandiri
Edukasi
1 Ajarkan memantau tanda vital bayi terutama suhu 36,5oC-37,5oC
2 Jelaskan manfaat perawatan bayi
3 Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan21-24oC dan dalam
waktu 5-1- menit, sehari 2 kali
4 Ajarkan perawatan tali pusat
5 Anjurkan untuk menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
6 Ajarkan pijat bayi
7 Anjurkan untuk segera mengganti popok, apabila basah
8 Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi

17

EDUKASI PERAWATAN KEHAMILAN

Definisi : Memberikan informasi dalam mengoptimalkan kemampuan beradaptasi secara fisik
dan psikologis selama periode kehamilan
Observasi
1 Identifikasi pengetahuan tentang perawatan masa kehamilan
2 Identifikasi kebutuhan kehamilan
Edukasi
1 Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis masa kehamilan
2 Diskusikan tentang perkembangan janin
3 Diskusikan tentang ketidanyamanan selama kehamilan
4 Diskusikan cara mengatasi ketidaknyamanan selama kehamilan
5 Diskusikan tentang kebutuhan nutrisi kehamilan
6 Diskusikan tentang seksualitas masa kehamilan
7 Diskusikan tentang kebutuhan aktivitas dan istirahat
8 Diskusikan tentang tanda bahaya kehamilan
9 Diskusikan tentang adaptasi sibling
10 Diskusikan tentang persiapan persalinan
11 Diskusikan tentang manajemen nyeri persalinan
12 Diskusikan tentang persiapan menyusui
13 Diskusikan tentang perawatan bayi
14 Diskusikan system dukungan selama kehamilan
15 Anjurkan ibu untuk rutin memeriksakan kehamilannya

18

EDUKASI PERSALINAN
Definisi : Memberikan informasi tentang proses persalinan
Observasi
1 Identifikasi tingkat pengetahuan
2 Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
Terapeutik
1 Kala I : kaji skala nyeri, gosok punggung dan ubah posisi pasien, anjurkan istirahat
2 Kala II : Kaji skala nyeri, atur posisi mengejan yang benar
3 Kala III : Kaji skala nyeri, berikan relaksasi
4 Kala IV : Relaksasi
Edukasi
1 Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
2 Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala
3 Ajarkan teknik relaksasi
4 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
5 Berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu
6 Anjurkan ibu cukup nutrisi
7 Diskusikan metode persalinan yang ibu inginkan
8 Diskusikan persiapan dan tempat persalinan
9 Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan
Kolaborasi
Libatkan system pendukung dalam mempersiapkan persalinan

19

EDUKASI TERAPI CAIRAN

Definisi : Memberikan informasi tentang terapi cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
tubuh
Edukasi
1 Informasikan pentingnya cairan tubuh
2 Informasikan jenis dan fungsi cairan tubuh
3 Informasikan tentang komposisi dan distribusi cairan tubuh
4 Informasikan masalah yang muncul jika tubuh kekurangan/kelebihan cairan
5 Ajarkan mengatasi masalah kekurangan atau kelebihan cairan secara mandiri
6 Ajarkan penghitungan cairan sesuai kebutuhan tubuh
7 Ajarkan pemberian cairan dengan melihat indikator hemodinamik (Tanda Vital)

20

KATETERISASI URINE
Definisi : Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih
Observasi
1 Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih)
2
Terapeutik
1 Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
2 Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal recumbent (untuk
wanita)
3 Gunakan alat pelindung diri
4 Bersihkan daerah perineal dengan cairan NaCl/Aquades
5 Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
6 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
7 Isi balon dengan NaCl 0.9% sesuai yang diinstruksikan oleh pabrik
8 Fiksasi selang kateter di atas simpisis atau paha
9 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
10 Beri label waktu pemasangan
Edukasi
1 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan

21

KONSELING LAKTASI
Definisi : Memberikan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi
Observasi
1 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
2 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
3 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
Terapeutik
1 Gunakan teknik mendengarkan dan mempelajari (mis. Duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu)
Edukasi
1 Berikan informasi dan saran menyusui yang benar sesuai kebutuhan ibu
2 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar

22

LATIHAN OTOT PANGGUL

Definisi : Mengajarkan kemampuan menguatkan otot-otot elevator ani dan urogenital melalui
kontraksi berulang untuk menurunkan inkontinensia urin.
Observasi
1 Monitor Pengeluaran urine
Terapeutik
1 Anjurkan pasien untuk berbaring
2 Anjurkan untuk tidak mengkontraksikan perut, kaki dan bokong saat melaukan latihan
otot panggul
3 Anjurkan untuk menambah durasi kontraksi-relaksasi 10 detik dengan siklus 10-20 kali
dilakukan 3-4 kali sehari
4 Berikan reinforcement positif selama pasien melakukan latihan dengan benar
5 Ajarkan untuk mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan cara menghentikan urin
sesaat saat BAK, seminggu sekali
Edukasi
1 Ajarkan pasien untuk kontraksikan sekitar otot uretra dan anus, seperti menahan
BAB/BAK selama 5 detik kemudian kendurkan dan relaksasikan dengan siklus 10 kali
2 Informasikan pasien untuk latihan 6-12 minggu
Kolaborasi
Kolaborasikan dengan bagian rehabilitasi medik untuk mengukur kekuatan kontraksi
otot dasar panggul apabila latihan tidak berhasil

23

MANAJEMEN ELIMINASI URINE

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine
Observasi
1 Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
2 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinesia urine
Terapeutik
1 Anjurkan mencatat waktu-waktu dan haluaran berkemih
2 Batasi asupan cairan, jika perlu
3 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
4 Anjurkan minum yang cukup tidak ada kontra indikasi
5 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Edukasi
1 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3 Ajarkan mengambil specimen urine midstream
4 Ajarkan mengenali tnda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
5 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/perkemihan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
24

MANAJEMEN ENERGY
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan
Observasi
1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2 Monitor kelelahan fisik dan emosional
3 Monitor Pola dan jam tidur
4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
1 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
2 Anjurkan tirah baring
3 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4 Gunakan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
5 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
6 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
7 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Edukasi
1 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
25

MANAJEMEN HIPERTERMI
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi
Observasi
1 Identifikasi penyebab hyperthermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
2 Monitor suhu tubuh
3 Monitor kadar elektrolit
4 Monitor haluaran urine
5 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
1 Sediakan lingkungan yang dingin
2 Longgarkan atau lepaskan pakaian
3 Berikan cairan oral
4 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalamo hiperhidrosis (keringat
berlebih)
5 Lakukan pendidnginan eksternal (mis. Kompres dingin pada daerah leher, dada,
abdomen, aksila
6 Anjurkan tirah baring
7 Berikan oksigen jika perlu
8 Hindari pemebrian antiporetik atau aspirin
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

26

MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Observasi
1 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekwensi nadi meningkat, nadi terba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematoikrit meningkat, haus lemah)
2 Monitor intake dan output
Terapeutik
1 Hitung kebutuhan cairan
2 Berikan posisi modified trendelenburg
3 Berikan asupan cairan oral
4 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
5 Berikan cairan IV isotonis (seperti NaCl, RL) untuk rehidrasi cairan intraseluler
6 Berikan cairan IV hipotonis (seperti Glukosa 2,5%, Na.Cl. 0,4%,) untuk rehidrasi caitan
ekstraseluler
7 Berikan cairan koloid (seperti albumin, plasmanate) untuk mengganti cairan
intravaskuler
8 Berikan produk darah untuk meningkatkan tekanan onkotik plasma atau mengganti
volume darah

27

MANAJEMEN KENYAMANAN LINGKUNGAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kenyamanan lingkungan yang optimal
Observasi
1 Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan)
2 Monitor kondisi kulit, terutama di area tonjolan (mis. Tanda-tanda iritasi atau luka
tekan)
Terapeutik
1 Diskusikan tujuan manajemen lingkungan
2 Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau
3 Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
4 Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
5 Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. Atus suhu, selimut, kebersihan)
6 Atur posisi yang nyaman (mis. Topang dengan bantal, jaga sendi selama pergerakan)
7 Hindari paparan kulit terhadap iritan (mis. Feses, urine)
Edukasi
1 Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jika perlu.

28

MANAJEMEN KONSTIPASI
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengatasi sembeit/impaksi
Observasi
1 Periksa tanda dan gejala konstipasi
2 Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume dan warna)
3 Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. Obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah
serat)
4 Monitor tanda dan gejala rupture usus dan/atau peritonitis
Terapeutik
1 Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
2 Anjurkan diet tinggi serat
Edukasi
1 Latih buang air besar secara teratur
2 Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
3 Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan pada pasien
Kolaborasi
1 Konsulkan dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
2 Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

29

MANAJEMEN LINGKUNGAN
Definisi : Memfasilitasi dan mengelola lingkungan klien untuk mendapatkan manfaat
terapeutik, stimulasi sensorik dan kesejahteraan psikologis
Terapeutik
1 Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
2 Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet atau peralatan yang digunakan
untuk eliminasi
3 Ganti pakaian secara berkala
4 Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu
5 Atur suhu lingkungan yang sesuai
6 Sediakan musik pilihan
7 Pertrahankan konsistensi kunjungan tenaga kesehatan
8 Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
9 Izinkan keluarga atau orang penting lainnya untuk tinggal dengan pasien
10 Sediakan pewangi ruangan jika perlu
Edukasi
1 Edukasi pasien dan pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi


30

MANAJEMEN MUAL
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola mual
Observasi
1 Identifikasi pengalaman mual
2 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
3 Identifikasi faktor penyebab mual
4 Monitor mual
Terapeutik
1 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap, suara dan rangsangan
visual yang tidak menyenangkan)
2 Kurangi atau hilangkan penyebab mual
3 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
4 Beriakn makanan dalam jumlah kecil dan menarik
5 Anjjrkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
6 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika
diperlukan
Edukasi
1 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
2 Informasikan tentang mual, seperti penyebab mual, dan berapa lama akan berlangsung
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian obat mual, jika diperlukan

31

MANAJEMEN MUNTAH
Definisi : Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola muntah
Observasi
1 Identifikasi karakteristik muntah (warna, konsistensi, waktu, frekuensi dan durasi
2 Periksa volume muntah
3 Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan yang disukai, tidak disukai dan budaya)
4 Identifikasi faktor penyebab muntah
5 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
6 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
1 Sarankan membawa kantong plastic untuk menampung muntah
2 Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
3 Kirangi atau hilangkan faktor penyebab muntah
4 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
5 Pertahankan kaptenan jalan napas
6 Beri dukungan fisik saat muntah (mis. Membantu membungkuk atau menundukan
kepala)
7 Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin di dahi atau sediakan
pakaian kering bersih setelah muntah)
8 Bersihkan mulut dan hidung dari muntah
9 Berikan minuman yang tidak mengandung karbonase minimal 30 menit setelah muntah
10 Anjurkan istirahat
Edukasi
1 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis.
Biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian antiemetik

32

MANAJEMEN NYERI
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan
Observasi
1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2 Identifikasi skala nyeri
3 Identifikasi respon nyeri Non verbal
4 Identifikasi faktor yang memperberat rasa nyeri
5 Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
6 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1 Berikan terapi komplementer untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupunktur, terapi music, biofeedback, terapi pemijatan, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, compress hangat/dingin)
2 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1 Ajarkan terapi komplementer untuk mengurangi nyeri ( mis. relaksasi, pijat, distraksi)
2 Informasikan penggunaan analgetik
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

33

MANAJEMEN OBAT
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan obat sesuai dengan program pengobatan
Observasi
1 Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
2 Identifikasi masa kadaluwarsa obat
3 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program pengobatan
4 Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
5 Montor tanda dan gejala keracunan obat
6 Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan
Terapeutik
1 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute dan waktu
pemberian, efek samping)
Edukasi
1 Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek samping obat

34

MANAJEMEN PERDARAHAN
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Observasi
1 Identifikasi penyebab perdarahan
2 Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
3 Monitor nilai Hemoglobin dan Hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
4 Mon itor tekanan darah
5 Monitor intake dan output cairan
6 Monitor koagulasi darah (prothrombin Time/PT, partial protrhombin Time /PTT,
fibrinogen, degradasi fibrin dan jumlah trombosit)
7 Monitor deliveri oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah jantung)
Terapeutik
1 Lakukan penekanan atau balut tekan , jika perlu
2 Pertahankan akses IV
3 Anjurkan pasien membatasi aktivitas
Edukasi
1 Ajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda perdarahan
Kolaborasi
1 Kolaborasi dalam pemberian transfuse darah, jika perlu

35

MANAJEMEN PERDARAHAN AKHIR MASA KEHAMILAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam > 500 ccpada usia
kehamilan 20 minggu atau lebih
Observasi
1 Identifikasi riwayat kehilangan darah (jumlah, nyeri dan adanya bekuan darah)
2 Identifikasi penyebab kehilangan perdarahan
3 Identifikasi riwayat perdarahan pada kehamilan lanjut (mis abruption, PIH, dan plasenta
previa)
4 Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan
USG (usia gerstasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
5 Identifikasi riwayat obstetric, jika perlu
6 Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi, dan bau perdarahan
(COCA=Color, dolor, Concistency, and Amount)
7 Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
8 Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
9 Monitor DJJ (frekuensi, kekuatan, dan irama dalam 1 menit)
10 Monitor intake dan output
11 Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi, penurunan variabilitas
dan tidak ditemukan akselerasi)
12 Monitor hasil pemeriksaan USG
Terapeutik
1 Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
2 Lakukan prosedur kegawatdaruratan perdarahan antepartum (IV line, oksigen,
persiapan transfusi)
3 Fasilitasi tirah baring atau pembatasan aktivitas
4 Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
5 Persiapkan untuk persalinan, jika perlu (mengancam ibu dan janin)
6
Edukasi
1 Informasikan cara mengenali perdarahan lama dan baru
2 Informasikan pasien untuk menurunkan resiko perdarahan dengan cara tidak
berhubungan seksual, bedrest, manajemen konstipasi, manajemen nutrisi dan
meningkatkan koping

36

MANAJEMEN PERDARAHAN ANTEPARTUM DIPERTAHANKAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengolah perdarahan pada kehamilan yang dapat dipertahankan
Observasi
1 Identifikasi
2 Riwayat kehilangan darah (jumlah nyeri dan adanya bekuan darah)
3 Identifikasi penyebab perdarahan
4 Identifikasi riwayat yang berhubungan dengan perdarahan pada kehamilan awal
5 Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan
USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
6 Identifikasi riwayat obstetric, jika perlu
Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi, dan bau perdarahan
7 (COCA=Color, dolor, Concistency, and Amount)
8 Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
9 Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
10 Monitor intake dan output
11 Monitor CTG terhadap insufisiensi uteroplasenta (mis. deselerasi, penurunan variabilitas
dan tidak ditemukan akselerasi)
Terapeutik
1 Anjurkan pasien bedrest sampai perdarahan berhenti
2 Posisikan ekstremitas bagian bawah lebih tinggi
3 Pasang IV line
4 Berikan Oksigen, jika perlu
5 Resusitasi fetal jika ditemukan tanda insufisiensi uteroplasenta
Edukasi
1 Informasikan cara mengenali perdarahan lama dan baru
2 Informasikan pasien untuk menurunkan resiko perdarahan dengan cara tidak
berhubungan seksual, bedrest, manajemen konstipasi, manajemen nutrisi dan
meningkatkan koping

37

MANAJEMEN PERDARAHAN ANTEPARTUM TIDAK DIPERTAHANKAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengolah perdarahan pada kehamilan yang tidak dapat
dipertahankan
Observasi
1 Identifikasi Riwayat kehilangan darah (jumlah nyeri dan adanya bekuan darah)
2 Identifikasi penyebab perdarahan
3 Identifikasi perkiraan usia gestasi menggunakan HPHT (hari pertama haid terakhir) dan
USG (usia gestasi, TBJ, dan lokasi plasenta)
4 Identifikasi riwayat obstetric, jika perlu
5 Periksa perineum untuk menilai warna, jumlah, konsistensi, dan bau perdarahan
(COCA=Color, dolor, Concistency, and Amount)
6 Periksa kontraksi uterus atau peningkatan kekuatan tonus otot uterus
7 Monitor tanda vital ibu berdasarkan kehilangan darah
8 Monitor intake dan output
Terapeutik
1 Lakukan prosedur kegawatdaruratan perdarahan antepartum (IV line, Oksigen,
persiapan transfusi)
2 Posisikan ekstremitas bawah lebih tinggi
3 Bantu pasien menerima proses kehilangan
Edukasi
1 Informasikan cara mengenali perdarahan lama dan baru
2 Informasikan pasien untuk menurunkan resiko perdarahan dengan cara tidak
berhubungan seksual, bedrest, manajemen konstipasi, manajemen nutrisi dan
meningkatkan koping
Kolaborasi
1 Kolaborasi tindakan kuret

38

MANAJEMEN PERDARAHAN PERVAGINAM

Definisi : Mendidentifikasi dan mengelola kehilangan darah pervaginam
Observasi
1 Identifikasi keluhan ibu (mis, banyak darah yang keluar, pusing, pandangan tidak jelas)
2 Monitor keadaan uterus dan abdomen (mis. TFU di atas umbilicus, teraba lembek,
benjolan
3 Monitor kesadaran dan tanda vital
4 Monitor kehilangan darah
Terapeutik
1 Posisikan klien supine atau trendelenburg
2 Pasang oksimetri
3 Berikan oksigen nasal 3 lt/mt
4 Pasang IV line dengan selang infuse transfuse
5 Pasang kateter dengan mengosongkan kandung kemih
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian uterotonika, antikoagulan dan pemeriksaan Hb.

39

MANAJEMEN PERDARAHAN PERVAGINAM PASCAPERSALINAN

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan jumlah darah pervaginam lebih dari 500
cc, dapat terjadi pada proses persalinan (24 jam) dan lebih dari 24 jam setelah melahirkan.
Observasi
1 Periksa uterus (mis TFU sesuai hari persalinan, membulat dank eras/lembek)
2 Identifikasi penyebab kehilangan darah (mis. atonia uteri atau robekan jalan lahir)
3 Identifikasi keluhan ibu (mis. banyak darah yang keluar, pusing, pandangan kabur)
4 Identifikasi perdarahan pada kehamilan lanjut (abruption, PIH dan plasenta previa)
5 Monitor risiko terjadi perdarahan
6 Monitor jumlah kehilangan darah
7 Monitor Hb, Ht, sebelum dan sesudah perdarahan, kadar PT, APTT
8 Monitor fungsi neurologi
9 Monitor membran mukosa bruising dan adanya petechie
Terapeutik
1 Lakukan penekanan pada area perdarahan, jika perlu
2 Berikan kompres dingin, jika perlu
3 Pasang oksimetri
4 Berikan oksigen nasal 3 L/mt
5 Posisikan ibu supine
6 Pasang IV line dengan selang infus transfusi
7 Pasang kateter untuk meningkatkan kontraksi uterus
8 Lakukan pijat uterus uttuk merangsang kontraksi uterus
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
2 Kolaborasi pemberian uterotonika, antikoagulan, jika perlu

40

PEMANTAUAN FREKUENSI DENYUT JANTUNG JANIN

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data Denyut Jantung janin
Observasi
1 Identifikasi status obstetric
2 Identifikasi Riwayat Obstetrik
3 Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan merokok
4 Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
5 Verifikasi denyut jantung janin sebelum melakukan pengukuran
6 Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
1 Anjurkan berbaring di tempat tidur
2 Atus posisi pasien
3 Lakukan maneuver Leopold untuk meengetahui posisi janin
4 Periksa denyut jantung janin selama satu menit
Edukasi
1 Jelaskan tentang tindakan yang dilakukan
2 Informasikan hasil pemeriksaan

41

PEMANTAUAN CAIRAN
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan
Observasi
1 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2 Monitor frekuensi napas
3 Monitor tekanan darah
4 Monitor berat badan
5 Monitor waktu pengisian kapiler
6 Monitor elastisitas atau turgor kulit
7 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8 Monitor kadar albumin dan protein total
9 Monitor hasil pemeriksaan serum (osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
10 Monitor intake dan output cairan
11 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (Mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12 Identifikasi tanda hipervolemia ( Mis. dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, berat badan meningkat dalam waktu singkat)
13 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan vairan (mis. prosedur pembedahan mayor,
perdarahan,)

42
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis risiko mengalami kerusakan fisikmdan gangguan
kesehatan akibat jatuh
Observasi
1 Identifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi terjatuh di
lingkungan tertentu
2 Identifikasi perilaku dan faktor yang menyebabkan berisiko jatuh
3 Identifikasi riwayat jatuh
4 Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh (mis. lantai
licin)
5 Monitor keterampilan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
6 Monitor kemampuan untuk pindah dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
7 Periksa persepsi keseimbangan, jika perlu

43

PEMANTAUAN TANDA VITAL

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler dan suhu tubuh
Observasi
1 Monitor tekanana darah
2 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
3 Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
4 Monitor suhu tubuh
5 Monitor oksimetri nadi
6 Identifikasi penyebab perubahan tanada vital
Terapeutik
1 Dokumentasikan perubahan tanda vital

44

PEMANTAUAN ELEKTRONIK FETAL ANTEPARTUM

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data Denyut Jantung janin terhadap gerakan,
rangsangan eksternal atau kontraksi uterus dalam kehamilan
Observasi
1 Identifikasi riwayat kehamilan dan faktor risiko medis yang memerlukan pemeriksaan
janin
2 Identifikasi pengetahuan ibu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan
3 Identifikasi asupan oral, termasuk diet, merokok dan penggunaan obat
4 Periksa tanda vital ibu
Terapeutik
1 Lakukan manuver leopold
2 Pasang tokotransduser dengan tepat untuk mengamati frekuensi, durasi dan kekuatan
kontraksi uterus
3 Berikan rangsangan vibroakustik, jika perlu
Edukasi
1 Informasikan alasan dan tujuan dari pemantauan elektronik
2 Informasikan tanda denyut jantung normal janin
3 Informasikan hasil pemeriksaan
4 Informasikan jadwal pemeriksaan kehamilan berikutnya

45

PEMBERIAN ANALGESIK
Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit
Observasi
1 Identifikasi karakteristik nyeri (pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frkuensi
dan durasi
2 Identifikasi riwayat alergi obat
3 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (narkotika, non-narkotik atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
4 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
5 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
1 Diskusikan analgesic yang disukai untuk mencapai analgesia yang optimal
2 Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu atau bolus oploid untuk memepertahan
kadar dalam serum
3 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
Edukasi
1 Jelaskan efek samping obat
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
2 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan

46

PENCEGAHAN JATUH
Definisi : Menghindari risiko terjatuh akibat terjadinya perubahan kondisi fisik dan/atau
psikologis
Observasi
1 Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. penurunan kesadaran, deficit kognitif, hipotensi
ortostatik)
2 Identifikasi risiko jatuh minimal sekali setiap shift
3 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. penerangan kurang,
lantai licin, dll)
4 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale), jika perlu
5 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya
Terapeutik
1 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
3 Pasang handrail tempat tidur
4 Atur tempat tidur mekanis dalam posisi terendah
5 Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
6 Gunakan alat bantu berjalan (mis kursi roda)
7 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
1 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
2 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3 Ajarkan untuk menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

47

PENCEGAHAN KEJANG
Definisi : Pencegahan atau meminimalkan terjadinya potensi cedera yang terus menerus
dialami pasien yang menderita gangguan kejang yang telah diketahui / diperkirakan
Observasi
1 Monitor pengelola obat
Terapeutik
1 Sediakan tempat tidur yang rendah, dengan tepat
2 Jaga alat suksion berada di sisi tempat tidur
3 Jaga ambu bag berada di sisi tempat tidur
4 Jaga jalan nafas oral atau nasopharyngeal berada di sisi tempat tidur
5 Gunakan penghalang tempat tidur yang lunak
6 Jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan
Edukasi
1 Instruksikan pasien mengenai potensial dari faktor risiko
2 Instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadi kejang

48

PENCEGAHAN PERDARAHAN
Definisi : Meminimalkan risiko komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan atau risiko
perdarahan
Observasi
1 Monitor tanda dan gejala perdarahan
2 Monitor Hematokrit, hemoglobin, sebelum dan setelah kehilangan darah
3 Monitor tanda vital orthostatik
4 Monitor koagulasi (mis. prothrombin time/PT), partial protrhombin time /PTT,
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet
Terapeutik
1 Pertahankan bedrest selama perdarahan
2 Batsi tindakan invasive, jika perlu
3 Gunakan kasur pencegah dekubitus
Edukasi
1 Ajarkan tanda dan gejala perdarahan
2 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
3 Anjurkan meningkatkan makanan dan vitamin K
4 Anjurkan untuk segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan , jika perlu
2 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

49

PENGATURAN POSISI
Definisi : Penempatan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau
psikologis
Observasi
1 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
Terapeutik
1 Tempatkan pada tempat tidur terapeutik yang tepat
2 Tempatkan pada posisi terapeutik
3 Sediakan matras/kasur yang kokoh dan padat
4 Motivasi pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
5 Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
6 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
7 Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat
8 Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. semi-fowler)
9 Berikan topangan pada daerah yang edema (mis. bantal dibawah lengan dan sakrum)
10 Motivasi untuk melakukan ROM pasif atau aktif
11 Berikan bantal yang tepat pada leher
12 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
13 Minimalkan gesekan dan tarikan pada saat mengubah posisi
14 Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
15 Tinggikan anggota gerak (ekstremitas) 20o atau lebih , di atas level jantung
16 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
17 Jadwalkan secara rutin untuk perubahan posisi
18 Ubah posisi setiap 2 jam
19 Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
20 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
Edukasi
1 Informasikan saat akan dilakukan ubah posisi
2 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan aktivitas
Kolaborasi
1 Kolaborasi untuk pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi


50

PENGUKURAN GERAKAN JANIN

Definisi : Menghitung gerakan janin dilmulai umur kehamilan 28 minggu
Observasi
1 Monitor gerakan janin
2 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung gerakan janin
Terapeutik
1 Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
2 Lakukan pemeriksaan CTG (carditocography) untuk mengetahui frekuensi dan
keteraturan DJJ dan kontraksi rahim ibu
Edukasi
1 Jelaskan manfaat menghitung gerakan janindapat meningkatkan hubungan ibu dengan
janin
2 Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan janin
3 Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat memperolah
oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi fetomaternal
4 Ajarkan ibu cara menghitung gerakan janin
5 Anjurkan ibu segera member tahu perawat, jika gerakan janin tidak mencapai 10 kali
dalam 12 jam
Kolaborasi
1 Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
2 Kolaborasi pemberian oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin belum mencapai 10
kali/12 jam
3 Kolaborasi tim medis jika terdapat tanda gawat janin

51

PERAWATAN AREA INSISI

Definisi : Pembersihan, pemantauan, dan promosi penyembuhan luka dalam yang ditutup
dengan jahitan, klip, atau steples
Observasi
1 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak atau tanda-tanda dehisen atau
eviserasi
2 Identifikasi karakteristik drainase
3 Monitor proses penyembuhan area insisi
4 Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
1 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
2 Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih
3 Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase
4 Pertahankan posisi tabung drainase
5 Berikan salep antiseptic, jika perlu
6 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
1 Jelaskan prosedur kepada pasien dengan menggunakan alat bantu
2 Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
3 Ajarkan cara merawat area insisi

52

PERAWATAN KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu pertama sampai dengan minggu
ke 13 kehamilan
Observasi
1 Identifikasi faktor risiko kehamilan (mis. persalinan premature, preeklampsi, DM)
2 Identifikasi riwayat merokok, imunisasi masa kehamilan, penggunaan kontrasepsi
3 Identifikasi riwayat keluarga terhadap kelainan kongenital
4 Monitor tanda vital
5 Timbang Berat Badan
6 Ukur tinggi fundus
7 Periksa gerakan janin
8 Periksa Denyut Jantung Janin
Terapeutik
1 Lakukan skrining depresi pada kehamilan
2 Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur
3 Motivasi makan porsi kecil tapi sering
4 Atur waktu istirahat di anatara waktu aktivitas
5 Batasi masukan cairan sebelum tidur
Edukasi
1 Anjurkan tidak membiarkan perut kosong atau terlalu penuh
2 Anjurkan mengkonsumsi karbohidrat kering dengan minuman hangat saat bangun tidur
3 Anjurkan menghindari makanan yang banyak mengandung lemak, gas, bumbu yang
merangsang mual
4 Anjurkan menghentikan kebiasaan merokok
5 Anjurkan menghindari aktivitas yang berlebihan
6 Anjurkan melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur
7 Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium mis. HB, glukosa, albumin, keton)
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan

53

PERAWATAN KEHAMILAN TRIMESTER KEDUA DAN KETIGA

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil pada minggu ke 14 sampai dengan
kehamilan cukup bulan (38-40 minggu)
Observasi
1 Monitor tanda vital
2 Timbang Berat Badan
3 Ukur tinggi fundus
4 Periksa gerakan janin
5 Periksa Denyut Jantung Janin
Terapeutik
1 Pertahankan postur tubuh yang benar
2 Lakukan perawatan gigi dan mulut secara teratur
3 Jaga kuku tetap pendek dan bersih
4 Jaga kebrsihan vulva dan vagina
5 Tinggikan kaki saat istirahat
6 Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
7 Libatkan keluarga untuk membrikan dukungan
Edukasi
1 Anjurkan menghindari kelelahan
2 Anjurkan menggunakan pakaian katun dan tidak ketat
3 Anjurkan menggunakan Bra yang menyokong
4 Anjurkan menggunakan sepatu dan kaos kaki yang nyaman
5 Anjurkan menghindari posisi duduk atau berdiri terlalu lama atau menyilangkan kaki
pada lutut
6 Ajarkan teknik relaksasi
7 Anjurkan latihan fisik secara teratur
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemeriksaan USG
2 Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium (mis. Hb, glukosa, protein)
3 Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit kehamilan

54

PERAWATAN KENYAMANAN
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman
Observasi
1 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
2 Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
3 Identifikasi masalah emosional dan spiritual
4 Monitor kontinuitas perawatan
Terapeutik
1 Berikan posisi yang nyaman
2 Berikan kompres dingin atau hangat
3 Ciptakan lingkungan yang nyaman
4 Berikan pemijatan
5 Berikan terapi akupresur
6 Berikan terapi hipnosis
7 Dukung keluarga terlibat dalam terapi / pengobatan
8 Diskusikan tentang situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
1 Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
2 Ajarkan terapi relaksasi
3 Ajarkan latihan pernapasan
4 Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian analgesic, antipruritus, antihistamin, jika perlu

55

PERAWATAN LUKA
Definisi : Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
komplikasi
Observasi
1 Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
2 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2 Cukur rambut di sekitar daerah luka, sesuai kebutuhan
3 Bersihkan dengan cairan normal salin atau pembersihan nontoksik, sesuai kebutuhan
4 Bersihkan jaringan nekrotik
5 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6 Pasang balutan sesuai jenis luka
7 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
8 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
9 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
10 Berikan diet dengan kalori 30-50 kkal/Kg BB/hari dan protein 1,25-1,5 g/Kg BB/hari
11 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit A, Vit C, Zink, asam amino) sesuai
indikasi
12 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf trasnkutaneous), jika perlu
Edukasi
1 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
2 Jelaskan tentang tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
1 Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
2 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

56

PERAWATAN PASCAPERSALINAN
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat ibu segera setelah melahirkan sampai dengan enam
minggu
Observasi
1 Monitor tanda-tanda vital
2 Monitor keadaan lokia (warna, jumlah, baud an bekuan)
3 Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran, penyatuan
jahitan)
4 Monitor nyeri
5 Monitor status pencernaan
6 Monitor tanda Homan
7 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
8 Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu postpartum
Terapeutik
1 Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
2 Masase fundus sampai kontraksi kuat, jika perlu
3 Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
4 Berikan kenyamanan pada ibu
5 Fasilitasi ibu berkemih secara normal
6 Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
7 Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama masa postpartum
8 Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu postpartum
9 Diskusikan seksualitas masa postpartum
10 Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
1 Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
2 Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara Nonfarmakolgis (mis. teknik distraksi, imajinasi)
3 Ajarkan ibu mengurangi masalah thrombosis vena
4 Informasikan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
5 Informasikan untuk melakukan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
Kolaborasi
1 Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu



57

PERAWATAN PASCA SEKSIO

Definisi : Memberikan asuhan pada persalinan pasca seksio sesaria
Observasi
1 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
2 Monitor tanda-tanda vital ibu
3 Monitor respon fisiologis (mis. nyeri perubahan uterus, kepatenan jalan napas dan lokia)
4 Monitor kondisi luka dan balutan
Terapeutik
1 Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
2 Pindahkan pasien ke ruang rawat nifas
3 Motivasi mobilisasi dini 6 jam
4 Fasilitasi kontak kulit ke kulit dengan bayi
5 Berikan edukasi dan dukungan menyusui yang memadai , jika memungkinkan
Edukasi
1 Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi
2 Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi, batuk dan napas dalam
3 Anjurkan untuk menyusui, jika memungkinkan
4 Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi nutrisi TKTP

58

PERAWATAN PERINEUM
Definisi : Melakukan tindakan menjaga integritas kulit perineum dan mengurangi
ketidaknyamanan pada perineum
Observasi
1 Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. episiotomy)
Terapeutik
1 Fasilitasi dalam membersihkan perineum
2 Pertahankan perineum tetap kering
3 Berikan posisi nyaman
4 Berikan kompres es jika perlu
5 Bersihkan area perineum secara teratur
6 Berikan pembalut yang menyerap cairan
7 Dokumentasikan cairan yang keluar
Edukasi
1 Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengobservasi tanda abnormal pada perineum (mis.
infeksi, kemerahan, pengeluaran cairan yang abnormal
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian antiinflamasi dan anti nyeri

59

PERAWATAN PERSALINAN
Definisi : Pemantauan dan pengelolaan pada proses persalinan
Observasi
1 Identifikasi kondisi proses persalinan
2 Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien
3 Monitor kesejahteraan ibu (TV, kontraksi : lama, frekuensi dan kekuatan)
4 Monitor kesejahteraan janin (gerak janin 10 x dalam 12 jam) secara berkelanjutan (DJJ
dan volume air ketuban)
5 Monitor kemajuan persalinan
6 Monitor tanda-tanda persalinan (dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol dan vulva membuka)
7 Monitor kemajuan pembukaan dengan menggunakan partograf pada fase aktif
8 Monitor tingkat nyeri selama persalinan
9 Lakukan pemeriksaan leopold
Terapeutik
1 Berikan metode alternative penghilang rasa sakit (mis. pijat sederhana, effleurage,
aromaterapi, hypnosis)
Edukasi
1 Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
2 Informasikan kemajuan persalinan
3 Ajarkan teknik relaksasi
4 Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
5 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
6 Anjurkan ibu cukup nutrisi
7 Ajarkan ibu mengenali tanda bahaya persalinan

60

PERAWATAN PERSALINAN RISIKO TINGGI

Definisi : Memberikan asuhan persalinan pada janin multiple atau malposisi
Observasi
1 Identifikasi kondisi pasien
2 Monitor tanda-tanda vital
3 Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan janin
4 Monitor tanda-tanda persalinan
5 Monitor DJJ
6 Identifikasi posisi janin dengan USG
7 Identifikasi pendarahan pascapersalinan
Terapeutik
1 Siapkan peralatan yang sesuai, termasuk monitor janin, ultrasound, mesin anestesi,
persediaan resusitasi neonatal, forceps dan penghangat bayi ekstra
2 Dukung orang terdekat mendampingi pasien
3 Gunakan tindakan pencegahan universal
4 Lakukan perineal scrub
5 Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari oksiput posterior ke posisi anterior
6 Lakukan amniotomi selaput ketuban
7 Fasilitasi tindakan forceps atau ekstraksi vakum, jika perlu
8 Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
9 Fasilitasi ibu untuk pulih dari anestesi, jika perlu
10 Motivasi interaksi orang tua dengan bayi baru lahir segera setelah persalinan
11 Dokumentasikan prosedur (mis. anestesi, forsep, ekstraksi vakum, tekanan suprapubik,
maneuver McRobert, resusitasi neonatal)
Edukasi
1 Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
2 Jelaskan karakteristik bayi baru lahir yang terkait dengan kelainan berisiko tinggi (mis.
memar dan tanda forceps)
Kolaborasi
1 Koordinasi dengan tim untuk standby (mis. neonatologist, perawat perawatan intensif
neonatal, anestesiologis)
2 Kolaborasi pemberian anestesi maternal, sesuai kebutuhan

61

PERAWATAN PRA SEKSIO

Definisi : Memberikan asuhan sebelum persalinan seksio sesarea
Observasi
1 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan
2 Identifikasi riwayat alergi obat
3 Lakukan pemeriksaan Laboratorium
4 Monitor tanda vital ibu
5 Monitor DJJ selama 1 menit
Terapeutik
1 Diskusikan perasaan, pertanyaan dan perhatian pasien terkait pembedahan
2 Persiapan tindakan pembedahan (fisik dan psikologis)
3 Pasang IV line (termasuk persiapan transfusi)
4 Pasang kateter urin
Edukasi
1 Jelaskan alasan perlunya pembedahan
2 Anjurkan pasangan atau orang terdekat untuk hadir sat persalinan
3 Informasikan tentang proses persalinan
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian premedikasi

62

PERAWATAN PREEKLAMPSI
Definisi : Memberikan asuhan untuk meminimalisasi komplikasi hipertensi dalam kehamilan
(preeklampsi)
Observasi
1 Pantau tekanan darah dan bandingkan hasilnya dengan yang diambil sebelumnya pada
kehamilan
2 Pantau berat badan setiap hari
3 Pantau edema, khususnya pada pergelangan, jari jemari dan wajah
4 Pantau hasil laboratorium tentang proteinuria
5 Kaji : edema, gangguan penglihatan, dispnea, penurunan haluaran urine, sakit kepala,
pandangan kabur, mual muntah, perubahan tingkat kesadaran, nyeri epigastrium
6 Pantau keluaran urine (volume, warna urine)
7 Kaji refleks tendon dalam biseps dan quadriceps dan bandingkan respon pada tiap sisi
8 Pantau adanya tanda-tanda konvulsi
- Nyeri epigastrium/kuadran kanan atas
- Peningkatan hiperefleksia
- Kedutan
9 Pantau DJJ dari bradikardi, deselerasi lambat, variabilitas tidak ada dalam jangka
panjang
Terapeutik
1 Lakukan tirah baring total dengan posisi miring ke kiri
Edukasi
1 Ajarkan untuk melaporkan : edema, gangguan penglihatan, dispnea, penurunan
haluaran urine, sakit kepala, pandangan kabur, mual muntah, perubahan tingkat
kesadaran, nyeri epigastrium
2 Ajarkan pasien menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema, atau
proteinuria untuk :
- Membatasi kegiatan dan istirahat di tempat tidur setiap hari
- Meningkatkan masukan diet protein untuk mengkompensasi kehilangan dalam
urine
- Mengukur dan mencatat masukan, pengeluaran, dan berat badan setiap hari
Kolaborasi
1 Kolaborasi untuk pemberian sedasi
2 Kolaborasi pemberian magnesium sulfat
3 Konsultasikan untuk terapi aspirin dosisi rendah atau tambahan kalsium

63

PERAWATAN SIRKULASI
Definisi : Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi
Observasi
1 Periksa sirkulasi perifer secara menyeluruh (mis.pulsasi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu ekstremitas, indeks brakhialis pergelangan kaki)
2 Monitor ekstremitas yang panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
Terapeutik
1 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cidera
2 Lakukan pencegahan infeksi
3 Lakukan perawatan kaki dan kuku
4 Motivasi melakukan rehabilitasi vaskuler, jika perlu
Edukasi
1 Anjurkan berhenti merokok
2 Anjurkan berolah raga rutin
3 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
4 Ajarkan diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis.rendah lemak jenuh dan asupan minyak
ikan, omega 3)
5 Ajarkan perawatan kulit

64

PERAWATAN TERMINASI KEHAMILAN

Definisi : Memberikan asuhan terminasi kehamilan (melakukan aborsi spontan atau elektif)
sesuai dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan
Observasi
1 Monitor tanda aborsi spontan (mis. kram, penekanan pada pelvis dan hilangnya air
ketuban)
2 Monitor tanda vital
3 Mintor tanda syok
4 Monitor pendarahan dan kram
5 Lakukan pemeriksaan vagina
Terapeutik
1 Berikan inform concent
2 Siapkan secara fisik dan psikologis untuk menjalani prosedur aborsi
3 Motivasi keluarga untuk memberikan dukungan emosional
4 Pasang jalur intravena
5 Fasilitasi persalinan sesuai usia gestasi janin
Edukasi
1 Jelaskan tentang prosedur yang akan dijalani (mis. kuret suction, pelebaran dan
kuretase, dan evakuasi uterus)
2 Jelaskan sensai yang mungkin dialami
3 Anjurkan melapor jika ada tanda-tanda (mis.peningkatan perdarahan, kram meningkat,
gumpalan atau jaringan)
Kolaborasi
1 Kolaborasi pemberian oksitosin setelah persalinan
2 Kolaborasi pemberian analgetik
3 Kolaborasi Pemberian antibiotik
4 Kolaborasi pemberian obat untuk menghentikan kehamilan, sesuai indikasi
(mis.supositoria prostaglandin, prostagrandin intraamniotik, oksitosin intravena)

65

PIJAT LAKTASI
Definisi : Meningkatkan produksi ASI dengan memicu hormone oksitosin melalui pemijatan
Observasi
1 Monitor kondisi Mamae dan putting
2 Identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
3 Identifikasi pengetahuan ibu tentang menyusui
Terapeutik
1 Posisikan ibu dengan nyaman
2 Pijat mulai dari kepala, leher, bahu, punggung dan payudara
3 Pijat dengan lembut
4 Pijat secara melingkar (butterfly Stroke)
5 Pijat secara rutin setiap hari
6 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui dengan memberikan pujian
terhadap perilaku positif ibu
7 Libatkan suami dan keluarga
Edukasi
1 Jelaskan Tujuan dan manfaat tindakan

66

PROMOSI ASI EKSKLUSIF

Definisi : Upaya meningkatkan kemampuan ibu dalam memberikan ASI secara eksklusif (0-6
bulan)
Observasi
1 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal dan postnatal
Terapeutik
1 Fasilitasi ibu melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
2 Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau rooming in
3 Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum menyusui
4 Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
5 Diskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif
Edukasi
1 Adakan kelas edukasi tentang manfaat dan posisi menyusui pada masa prenatal minimal
2 kali dan periode postpartum minimal 4 kali
2 Anjurkan ibu untuk menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan
3 Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI
4 Anjurkan ibu untuk menyusui sering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan bayi
5 Informasikan ibu untuk menjaga produksi ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu
atau bayi terpisah
6 Informasikan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
7 Informasikan pentingnya menyusui di malam hari untuk mempertahankan dan
meningkatkan produksi ASI
8 Informasikan tanda tanda bayi cukup ASI (mis. berat badan meningkat, BAK > 10
kali/hari, warna urine tidak pekat)
9 Informasikan manfaat rawat gabung (rooming in)

67

RESUSITASI CAIRAN
Definisi : Memberikan cairan intravena dengan cepat sesuai indikasi
Observasi
1 Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
2 Monitor status hemodinamik
3 Monitor status oksigen
4 Monitor kelebihan cairan
5 Monitor output cairan tubuh (mis. urine, muntah, dll)
6 Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total dan albumin, jika perlu
7 Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
1 Pasang jalus IV berukuran besar (mis. no 14 atau 16)
2 Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
3 Lakukan cross Matching produk darah
Kolaborasi
1 Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (kristaloid dan/atau koloid)
2 Kolaborasi dalam pemberian produk darah

68

RESUSITASI JANIN
Definisi : Memberikan tindakan yang tepat dan cepat untuk mempertahan perfusi plasenta ke
janin
Observasi
1 Monitor DJJ
2 Monitor tanda DJJ abnormal seperti bradikardi, takikardi, deselerasi, deselerasi lambat,
deselerasi berkepanjangan dan pola sinusoidal
3 Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
1 Gunakan kewaspadaan universal
2 Reposisi ibu ke posisi lateral
3 Berikan oksigen 6-8 L, sesuai indikasi
4 Berikan bolus cairan IV sesuai indikasi
5 Yakinkan dan tenangkan ibu dan keluarga
6 Berikan posisi lateral kiri selama kala dua persalinan untuk memperbaiki perfusi
plasenta
7 Berikan posisi lateral kiri selama kala dua persalinan untuk memperbaiki perfusi
plasenta
8 Antisipasi kondisi persalinan segera
Edukasi
1 Informasikan ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan untuk
meningkatkan oksigen janin
Kolaborasi
2 Kolaborasi pemberian induksi oksitosin, sesuai indikasi
3 Kolaborasi pemberian tokolitik untuk mengurangi kontraksi, sesuai indikasi
4 Kolaborasi amnioninfusi, sesuai indikasi

69

TEKNIK MENENANGKAN
Definisi : Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan menggunakan semua
indra melalui pemrosesan kognitif untuk mengurangi stress
Observasi
1 Buat kontrak
2 Diskusikan masalah yang dialami
3 Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
4 Minta untuk mendengarkan music yang lembut dan yang disukai
5 Bimbing untuk berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai dengan agama yang
dianut
6 Lakukan Hingga Perasaan menjadi tenang

70

TERAPI PEMIJATAN
Definisi : Memberikan stimulasi kulit dan jaringan di bawahnya dengan berbagai tekanan
tangan untuk mengurangi rasa sakit, menghasilkan relaksasi, dan/atau memperbaiki sirkulasi,
stimulasi pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak
Observasi
1 Identifikasi kontra indikasi seperti penurunan trombosit , menurun integritas kulit, deep
vena thrombosisi, area dengan lesi, kemerahan, atau radang, tumor dan hipersensitivitas
terhadap sentuhan
2 Identifikasi kemauan klien untuk melakukan pemijatan
Terapeutik
1 Tetapkan jangka waktu pemijatan
2 Pilih area tubuh yang akan dipijat
3 Cuci tangan dengan air hangat
4 Siapkan lingkungan yang hangat, nyaman dan privacy
5 Ekspos area yang akan dipijat sesuai kebutuhan
6 Tutup area yang tidak terpajan
7 Gunakan lotion/minyak untuk mengurangi gesekan (perhatikan kontraindikasi
penggunaan lotion atau minyak tertentu pada tiap individu)
8 Pijat perlahan
9 Lakukan langkah pemijatan yang sesuai
10 Motivasi bernapas dalam dan rileks saat dipijat
Edukasi
1 Anjurkan pasien beristirahat setelah dipijat

71

TERAPI RELAKSASI
Definisi : Menggunakan teknik memperoleh relaksasi dengan tujuan mengurangi tanda dan
gejala mis.nyeri ketegangan otot, atau kecemasan.
Observasi
1 Periksa penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
2 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3 Identifikasi kesediaan, kemampuan, penggunaan sebelumnya dan kontraindikasi
relaksasi
4 Periksa ketegangan otot, nadi, tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5 Evaluasi laporan hasil relaksasi yang dicapai
6 Evaluasi dan dokumentasikan respos terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1 Ciptakan lingkungan tenang dan tanda gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2 Gunakan pakaian longgar
3 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
4 Berikan informasi tertulis tentang mempersiapkan dan melakukan teknik relaksasi
5 Minimalkan gangguan karena kemungkinan tertidur saat terapi
6 Kembangkan rekaman teknik relaksasi untuk digunakan individu, jika sesuai
7 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi
1 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
2 Jelaskan intervensi relaksasi yang dipilih secara rinci
3 Anjurkan mengambil posisi nyaman
4 Anjurkan untuk rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5 Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
6 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)

72

TRANSFUSI DARAH
Definisi : Menyiapkan dan memberikan produk darah dan plasma melalui set transfusi
Observasi
1 Identifikasi rencana transfusi
2 Monitor tanda vital, sebelum, selama dan setelah transfuse
3 Monitor tanda kelebihan cairan (mis. dispnea, takikardi, sianosis, tekanan darah
meningkat, sakit kepala dan konvulsi)
4 Monitor reaksi transfusi
Terapeutik
1 Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah (golongan darah, rhesus,
tanggal kadaluarsa, nomor seri, jumlah dan identitas pasien)
2 Pasang akses intravena jika belum terpasang
3 Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda infeksi local
4 Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum transfuse dilakukan
5 Atur kecepatan transfuse sesuai dengan jumlah produk darah 10-15 ml/kg BB dalam 2-4
jam
6 Berikan transfuse dalam waktu maksimal 4 jam
7 Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
8 Dokumantasikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan respons transfusi.
Edukasi
1 Jelaskan prosedur transfuse
2 Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfuse yang perlu dilaporkan (mis. gatal, pusing,
sesak napas dan/atau nyeri dada)