Data Isian Penyusunan PTK

DATA PERORANGAN BAHAN PENYUSUNAN PTK DAN JURNAL
KETERANGAN PERORANGAN Jumlah PTK
No. Keterangan Uraian / Isian

01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru NUPTK
03. Tempat Lahir Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir Program Studi
Tingkat Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
06. Jabatan Fungsional Guru TMT
07. Status Guru di Sekolah Guru / Wakil Kepala Sekolah / Kepala Sekolah *)
08. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Bimbingan dan Konseling *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih)

No. Keterangan Uraian / Isian
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
Data untuk penyusunan JURNAL bagi golongan IV/a yang akan naik pangkat ke golongan IV/b
dan seterusnya. Hanya untuk Jurnal yang berbeda dengan PTK yang sedang diajukan, apabila
sama tidak perlu diisi.
No. Keterangan Uraian / Isian untuk Jurnal Ilmiah
a. Tahun Pelajaran / Semester Bulan Penelitian
J b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
U KD / Materi / Pokok Bahasan

dan/atau Model Pembelajaran
R c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai
N dengan kop surat Sekolah)
A d. Nama Kepala Sekolah

NIP NUPTK
L Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu, pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja.
2. Data Pembuatan PTK, yang sama tidak perlu diisikan lagi, kecuali untuk data peserta seminar disarankan
dari 15 orang peserta seminar ada 2 atau lebih peserta yang diganti artinya tidak sama semua.
DATA PEMBUATAN PTK KE 1
No. Keterangan Uraian/isian

b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
dengan kop surat Sekolah)
d. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
f. Nama Koordinator PKB
NIP NUPTK
f. Nama Dinas / UPT*)
dengan kop surat Dinas/UPT)
Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP NUPTK
1 Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP NUPTK
h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP NUPTK
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Sekolah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
NIP NUPTK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 1
Nama Sekolah: ______________________________________
Kelas : ______ Tahun Pelajaran : _____/______ **)

No. Nomor Induk Siswa Nama Siswa L/P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Nama Sekolah: ______________________________________

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Nama Sekolah: ______________________________________

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Data Isian Penyusunan PTK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Isian Penyusunan PTK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PERORANGAN BAHAN PENYUSUNAN PTK DAN JURNAL

KETERANGAN PERORANGAN Jumlah PTK

No. Keterangan Uraian / Isian

OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih)

U KD / Materi / Pokok Bahasan

A d. Nama Kepala Sekolah

No. Keterangan Uraian/isian

No. Keterangan Uraian/isian

No. Keterangan Uraian/isian

Kelas : ____ Tahun Pelajaran : _/____ **)

Kelas : ____ Tahun Pelajaran : _/____ **)

Kelas : ____ Tahun Pelajaran : _/____ **)

Anda mungkin juga menyukai