Hal : Permohonan KKN-E

Kepada : Yth. Rektor

c.q. Wakil Rektor Bid. Kemahasiswaan, Publikasi dan Keagamaan
Universitas Islam Malang
di-
Malang

Assalamu’alaikum War. Wab.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arief Rahmatullah

NPM. : 2131210052
Fak./Jurusan : Kedokteran / Program Studi Kedokteran
Semester : VII
No. HP/Telp. : 081330142761
Dengan ini Kami mengajukan permohonan Kuliah Kerja Nyata Ekuivalensi
(KKN-E) pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami lampirkan :
1. Fotokopi KTM dan Kartu Her Semester Genap 2015/2016.
2. Fotokopi KRS (yang memuat matakuliah KKN)
3. Surat Rekomendasi/Persetujuan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
4. Bukti Pembayaran KKN-E (asli)
5. Rekapitulasi aktivitas dengan dokumen pendukung (asli).

Demikian permohonan Kami, atas perhatian dan perkenannya

disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum War. Wab.

Malang, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Hormat Saya,
Universitas Islam Malang

dr.H.R.M. Hardadi Airlangga,Sp.PD (_ Arief Rahmatullah__)

NPP. 208.02.00001 NIM. 2131210052
 REKAPITULASI AKTIVITAS MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM MALANG

No Uraian Kegiatan, Jabatan Skor 1 Skor 2 No. Bukti

(Mhs) (Tim)
Open Recuitment FORMULA, 4 39/Surat
Steering Committee(SC) Keputusan/LGM
FK/VII/2015
Penyusunan Timeline PROKER 5 07/Surat
LGM FK UNISMA, Ketua Panitia Keputusan/LGM
FK/X/2015
Penyusunan BSOP Kegiatan 4 09/Surat
Kepanitiaan LGM FK UNISMA, Keputusan/LGM
Steering Committee(SC) FK/X/2015
Panitia Hari Tematik Hari Tanpa 4 213/Surat
Rokok,Steering Committee(SC) Keputusan/LGM
FK/X/2016
Panitia Small Group Discussion, 4 183/Surat
Steering Committee(SC) Keputusan/LGM
FK/V/2016

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa dokumen-dokumen tersebut benar, sekiranya ditemukan bukti
bahwa tidak benar, saya bersedia menerima sanksi.

Malang, 19 Desember 2016

Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Hormat Saya,
Universitas Islam Malang

dr.H.R.M. Hardadi Airlangga,Sp.PD ( Arief Rahmatullah__)

NPP. 208.02.00001 NIM. 2131210052
 REKAPITULASI AKTIVITAS MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
Nama : Arief Rahmatullah
NPM. : 2131210052
Fak./Jur. : Kedokteran / Program Studi Kedokteran
No. HP./Telp. : 081330142761

No Uraian Kegiatan, Jabatan Skor 1 Skor 2 No. Bukti

(Mhs) (Tim)
Susunan Badan Pengurus Harian 16 614/LGM-VIII/A-

2014-2015, Wakil Ketua LGM 0/UIM/VII/2015

Susunan Pengurus Organisasi 16 09/LGM-X/A-

Kemahasiswaan LGM FK 0/01/UIM/VIII/2015

UNISMA 2015-2016, Wakil Ketua

LGM
Panitia Temu Ilmiah Nasional 20 391/Surat Keputusan/LGM

2016 taraf Internasional, Steering FK/V/2016

Committee(SC)
Panitia Kegiatan Simposium 20 392/Surat Keputusan/LGM

Internasional 2016, Steering FK/V/2016

Committee(SC)
Panitia MUSKERWIL ISMKI 20 298/Surat Keputusan/LGM

Wilayah 4 (Nasional), Ketua FKII/2016

Panitia
Panitia DISKUSI PANEL, Ketua 20 397/Surat Keputusan/LGM

Panitia FK/II/2016

Panitia SLVC LGM FK UNISMA 16 126/Surat Keputusan/LGM

(Nasional), Steering Committee FK/XII/2015

Panitia Pendelegasian 4 319/Surat Keputusan/LGM

MUSYAWARAH WILAYAH ISMKI FK/X/2015

wilayah 4 2015, Steering

Committee(SC)
Panitia Seleksi MAPRES, 4 313/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/III/2016

Panitia KPSP for CHILDREN, 8 220/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/VI/2016

Panitia Pendelegasian Inonesian 4 295/Surat Keputusan/LGM

Medical Student Summit 2016, FK/II/2016

Steering Committee(SC)
Panitia Partisipasi Solo Medical 4 625/LGM-VIII/A-

Cup 2015, Wakil Ketua 0/01/UIM/VII/2015

Panitia Pendelegasian LKMM 4 296/Surat Keputusan/LGM

Nasional, Steering Committee FK/IV/2016

Panitia Habituasi Kehidupan Intra 4 20/Surat Keputusan/LGM

2015, Steering Committee(SC) FK/IX/2015

Panitia Hari Tematik HIV AIDS, 4 134/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/XII/2015

Panitia Indonesia Enlightentment 4 130/Surat Keputusan/LGM

Exhibition, Steering Committee FK/XII/2015

Panitia Pelatihan OSCE maret 4 91/Surat Keputusan/LGM

2015, Steering Committee(SC) FK/III/2015

Panitia Seminar Motivasi Islam 8 206/Surat Keputusan/LGM

Mei 2016, Steering Committee FK/V/2016

Panitia Hari Guru Nasional, 4 111/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/XI/2015

Panitia Hari Tematik Hari Paru 4 119/Surat Keputusan/LGM

Sedunia, Steering Committee FK/XI/2015

Panitia Follow Up Habituasi Intra 4 21/Surat Keputusan/LGM

2015, Steering Commite(SC) FK/X/2015

Panitia Seleksi IMO Tahap 2, 4 201/Surat Keputusan/LGM

Steering Commite(SC) FK/V/2016

Panitia Staff Magang LGM FK 4 91/Surat Keputusan/LGM

UNISMA, Steering Commite(SC) FK/V/2016

Panitia IN ACTION(Stand 4 198/Surat Keputusan/LGM

ANOM), Steering Committee(SC) FK/V/2016

Panitia Kakak Asuh LGM FK 4 100/Surat Keputusan/LGM

UNISMA, Steering Committee FK/X/2015

Panitia LKMM FK UNISMA, 4 23/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/II/2016

Panitia Seleksi IMO Tahap 1, 4 93/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/IX/2015

Panitia CRISTA 4 FK UNISMA 4 145/Surat Keputusan/LGM

2016, Steering Committee(SC) FK/I/2017

Panitia GENOM 2016, Steering 4 170/Surat Keputusan/LGM

Committee(SC) FK/III/2016
Panitia Annual Art Festival 2016, 4 215/Surat Keputusan/LGM

Steering Commite(SC) FK/V/2016

Panitia Seleksi GIMSCO, 4 99/Surat Keputusan/LGM

Steering Commite(SC) FK/V/2015

Panitia Lomba Esai tingkat SMA, 4 200/Surat Keputusan/LGM
Steering Commite(SC) FK/V/2016
Panitia Medical Career Pathway, 4 165/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/III/2016

Panitia Hari Tematik Creative 8 189/Surat Keputusan/LGM

Movement-Malang Medical Run, FK/IV/2016

Steering Committee(SC)
Panitia Pendelegasian LKMM & 4 318/Surat Keputusan/LGM

SK ISMKI Wilayah 4, Steering FK/IX/2015

Committee(SC)
Panitia Monitoring Kegiatan 4 32/Surat Keputusan/LGM

FORMULA, Steering Committee FK/III/2016

Panitia Find Your Talent, Steering 4 387/Surat Keputusan/LGM

Committee(SC) FK/X/2015
Panitia Kantin Berjalan, Steering 4 199/Surat Keputusan/LGM

Committee(SC) FK/V/2016
Panitia Pelatihan Desain, 4 310/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/IX/2016

Panitia LGM on SOSMED, 4 307/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee(SC) FK/VIII/2016

Panitia MEDPOST PENPRO, 4 136/Surat Keputusan/LGM

Steering Committee FK/XII/2015

Panitia GOTIK 2015, Steering 4 525/LGM-VIII/A-

Committee(SC) 0/UIM/VII/2015
Panitia Pendelegasian Rapat 4 517/LGM-VIII/A-

Koordinasi Wilayah, Anggota 0/UIM/VII/2015

Panitia Pendelegasian Rapat 4 518/LGM-VIII/A-

Koordinasi Nasional, Anggota 0/UIM/VII/2015

delegasi
Panitia Pendelegasian Rapat 4 514/LGM-VIII/A-

Musyawarah Wilayah, Anggota 0/UIM/VII/2015

delegasi
Panitia Peringatan Hari Gizi 2 559/LGM-VIII/A-

Nasional, Anggota Volunteer 0/UIM/VII/2015

Panitia Baksos Eksternal 3 508/LGM-VIII/A-

Tulungagung, Anggota acara 0/UIM/VII/2015

Panitia ANOM 2015, Wakil Ketua 4 506/LGM-VIII/A-

0/UIM/VII/2015