LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

DI RUANGAN IGD UNIT PERAWATAN LUKA BAKAR

RSUP. DR. WAHIDINSUDIROHUSODO
MAKASSAR

HENDRI SUMAN SALURAPA’ S.Kep

Ns: 1850558

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI IILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

2018/2019
 Laporan Pendahuluan

1. Konsep Dasar Medis

A. Definisi
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
 Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. Juga disebabkan oleh kontak dengan
suhu rendah (ferosbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.
 Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api, air panas, listrik) atau zat-zat yang
bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).
- Luka bakar termal : Agen pencedera dapat berupa api, air panas,
ataukontak dengan objek panas.
- Luka bakar api : Berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
- Luka bakar kimia :Terjadi dari tipe/kandungan agenpencedera,
sertakonsentrasi dan suhu agen.
- Luka bakar listrik :Suatu trauma yang disebabkan oleh arus listrik,yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yanglebih dalam.
Faktor yang membedakan keparahan karena arus listrik:
1) Jenis dan besarnya arus listrik
2) Jalan masuknya arus listrik
3) Lama kontak dengan arus listrik.
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi denaturasi protein atau iosinasi isi sel.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar:
1) Api: kontak dengan kobaran api.
2) Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
3) Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan
organik.
4) Luka bakar listrik: tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari
sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang
unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh,
kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
5) Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan
panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber-sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.Pada kasus luka bakar
listrik kerusakan diakibatkan oleh arus listrik yang masuk ketubuh dan menjalar ke
jaringan. Ekstremitas biasanya terkena kerusakan jaringan yang lebih parah karena
 ukurannya lebih kecil di banding tubuh, menyebabkan arus yang besar terkumpul
diekstremitas. Luka tambahan karena listrik adalah luka bakar pada kulit pada tempat
masuk dan keluarnya arus listrik karena putaran suhu tinggi oleh aliran listrik
(2,5000C) pada permukaan kulit, luka bakar yang terjadi karena baju korban terbakar.
Mungkin disertai patah tulang dan dislokasi karena otot-otot berkontraksi akibat listrik.
Luka bagian dalam biasanya termasuk kerusakan otot, kerusakan saraf dan
kemungkinan penggumpalan darah disebabkan tekanan arus listrik, kerusakan organ
dalam rongga atau perut.
Penderita luka bakar juga dapat mengalami kenaikan penguapan air. Di mana selama
48 jam pertama kehilangan ini terutama disebabkan oleh eksudat pada permukaan
luka. Daerah kehilangan seluruh ketebalan kulit yang mula-mula kering dan kurang
mengalami penguapan air tetapi dengan semakin melunaknya luka bakar maka
penguapan air akan meningkat dengan cepat. Pada luka bakar seluruh ketebalan kulit
yang luas, penguapan dapat mencapai 6-8 liter sehari.
D. Fase – Fase Luka Bakar
Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ -organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur
E. Manifestasi Klinis
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman
luka:
1) Luka bakar derajat I
 Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan ,
daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan dermis.
Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan kental
yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3) Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah
rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot). Permukaannya
bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan
sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna
merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat
tersebut mudah dicabut dari akarnya.
Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami
kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan
akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dan pembuluh darah dan
menyebabkan pembengkakan.
Pada luka bakar yang luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan
tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga
darah yang mengalir ke otak sangat sedikit.
F. Kedalaman Luka Bakar
1) Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c. Tidak dijumpai bulla
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat
IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka bakar derajat II ini dibedakan
menjadi 2 (dua), yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.
3) Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
c. Tidak dijumpai bulae.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya
 Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab - Suhu lama & kontak - Suhu > tinggi atau
sedang kontak lebih lama.
2. Warna kulit bila - Merah - Putih pucat
epitel lepas
3. Rasa sakit - + - Tidak sakit
4. Penyerapan warna - + - +++
5. Penyembuhan - Superfisial 2 - 3 - Melalui jaringan
minggu granulasi
- Dalam 3 – 4
minggu

G. Luas Luka Bakar

Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau
Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of
Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan
pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada
anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu
ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of Wallace, yaitu:
1) Kepala sampai leher :9%
2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai prosessus sipoideus :9%
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
10) Paha sampai kaki kanan belakang :9%
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
100%

Berdasarkan tingkat keseriusan luka :

1) Luka bakar ringan/ minor
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
 b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas
luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

H. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,
edema.
7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ilius paralitik.
I. Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar
1) Jauhkan dari sumber trauma
a. Api dipadamkan
b. Kulit yang panas disiram dengan air
c. Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d. Cara mematikan api :
 Pasien dibaringkan
 Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir
selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian
luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang
terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan
risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah
mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih.
3) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
a. Buka baju
b. Lendir diisap
c. Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2
murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
 8) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril.
Tindakan Sebelum RS Untuk Melindungi Luka :
1) Isolasi luka dari sekitarnya
2) Jaga agar luka tidak dehidrasi
3) Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan Yang Segera Terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni)
4) Edema luas & mendadak, gangguan sirkulasi terjadi karena :
a. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat
keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
b. Potensial membrane sel menurun → Na& air masuk → K keluar sel →
peristaltik usus menurun.
J. Terapi Cairan
Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertahankan keseimbangancairan
Indikasi :
1) Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
2) Tidak dapat minum
3) Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral
K. Resusitasi Cairan

Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:

 Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler

regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan

 Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.

 Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival

seluruh sel

 Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi

pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.

a. Jenis cairan

Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan
koloid:
Larutan Kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer
Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma
atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan
ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak
keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan
meningkatkan volume intravaskuer 300 ml.
 Larutan Hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam
hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5%
dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan
berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik
meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari
intraseluler.
Larutan Koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul
koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena
itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka
bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan
berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium
yang ada.
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES
berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma
selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun
umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki
permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel
sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian
terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan
menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti
oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat
mencegah terjadinya SIRS.

b. Dasar pemilihan Cairan

Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek
hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler,
oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor
keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi
dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian
orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan
untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid
bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik
masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka
bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan
bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian
cairan kristaloid.

c. Penentuan jumlah cairan

Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai

empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan
 volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac
output dan memperbaiki transpor oksigen.
Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan
beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-
30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan
cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total
cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat
menimbulkan gejala klinik sidrom syok.
Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%,
tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan
rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB.
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan
pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada
waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat diterapkan pada
kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut:

 Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua,
kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan
cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.

 Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB

dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata
dalam 24 jam.

 Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal
6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui
kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan
50% dari jam sebelumnya.

 Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
sedimen).

 Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan

lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase
lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat.

Penatalaksanaan 24 jam kedua

 Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis
cairan yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan
ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.
  Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin
<1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB

 Pemantauan analisa gas darah, elektrolit

Penatalaksanaan setelah 48 jam

 Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance

 Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin

dan hematokrit.

Rumus Baxter:
Pada dewasa:

 Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar

 Hari II:Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%

Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan

16jamberikutnya.
Pada anak:

 Hari I:

RL:dex 5% = 17:3
(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal
Kebutuhan Faal:
<1 thn = kgBB X 100cc
5-15 thn = kgBB X 75cc
>15 thn = kgBB X 50cc

 Hari II: sesuai kebutuhan faal

Formula Parkland:
 Hari I (24jam pertama):

8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam

16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam

 Penambahan cairan rumatan pada anak :

4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama

2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)

1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg

 Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari
kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi
urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam.
2. Perawatan luka

Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme

bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara
alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound
dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk
menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi,
mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien.
Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial.Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil,
karena merupakan tindakan yang cukup berat.Untuk bullae ukuran kecil
tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa
membuang lapisan epidermis diatasnya.
Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka
bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan
keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan
penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga
bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment
syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi
kebas pada ujung-ujung distal.Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat
irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau
dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa
lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap.Perawatan luka tertutup dengan
occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan.Penggunaan tulle
(antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang
memfasilitasi drainage dan epitelisasi.Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk
mengatasi infeksi pada luka.

L. Penatalaksanaan
1) Perawatan Luka
a. Pencucian dengan larutan detergen encer
b. Kulit compang – camping dibuang
c. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
d. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
e. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
f. Pasien dirawat di ruangan steril
2) Perawatan Di Ruangan
a. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat
yang dapat menembus eskar.
b. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
 c. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
d. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
3) Antibiotik :
a. Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
b. Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur

4) Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid→ Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A (10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan &pergerakan otot
atau sendi.
5) Nilai Lab :
a. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
b. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
c. Elektrolit / hari → I minggu pertama
d. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
e. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII
M. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel
darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel
darah merah karena depresi sumsum tulang.

2) Sel darah putih (WBC)

Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan
sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika
diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap
permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
6) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan,
sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
 7) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.

8) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
10) Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah
kehitaman menunjukan adanya mioglobin
11) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya
edema, perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
14) Foto Luka
Sebagai dokumentasi untukmembandingkan perkembanganpenyembuhan luka
bakar.
2. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi(syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yangcedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi,kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan(semua luka bakar)
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarikdiri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakarkutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunanmotilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
 Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendondalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunanketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membranetimpani (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliransaraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secaraeksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara danperubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat keduasangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalanderajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; lukabakar derajat
tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinancedera
inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasicedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang muncul pada pasien luka bakar adalah :

1) Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan
7) Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan

Rencana Tindakan
Diagnosa
No
Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

1 Nyeri berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

dengan trauma luka keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu
bakar mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
tingkat kenyamanan meningkat. komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
a. Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi dan ontro presipitasi.
nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
kenyamanan fisik dan psikologis. ketidaknyamanan.
b. Skala Nyeri dalam batas normal 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
c. TD : 182/107 mmHg, 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
N : 76/menit nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
S : 36,5°C, kebisingan.
P : 24x/menit. 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
6. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan
 nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.

2 Defisit volume Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Hypovolemia Management

cairan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit
dengan peningkatan volume cairan teratasi 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
permeabilitas kapiler Kriteria Hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital
yang mengakibatkan a. Mempertahankan urine output sesuai 3. Timbang berat badan
cairan elektrolit dan dengan usia dan BB, BJ urine normal 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
b. TTV tiap sesuai indikasi
protein masuk ke
TD : 182/107 mmHg,
ruang interstisiel 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
N : 76/menit
S : 36,5°C, pemberian cairan lewat infuse
P : 24x/menit 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht,
c. Turgor kulit dan membran mukosa Elektrolit, Natrium urine rando
lembab, tidak ada rasa haus yang 7. Monitor respon pasien terhadap
berlebihan penambahan cairan
d. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas 8. Dorong pasien untuk menambah intake
normal oral

3 Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer

perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi
berhubungan dengan jaringan dapat teratasi 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
penuruan curah Kriteria Hasil : 2. Observasi tanda-tanda vital
a. Tekanan systole dan diastole dalam
 rentang yang diharapkan
jantung b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada tanda- tanda peningkatan
tekanan intrakranial
3. Timbang berat badan
4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
tiap sesuai indikasi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
pemberian cairan lewat infuse
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht,
Elektrolit, Natrium urine rando

4 Ketidakseimbangan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan
kebutuhan tubuh nutrisi dapat teratasi 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan Kriteria hasil 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan
peningkatan a. Adanya peningkatan BB intake fe
b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
metabolisme,
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan protein dan vitamin C
katabolisme,
nutrisi 4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kehilangan nafsu
kalori
makan 5. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
7. Berikan perawatan oral
8. Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan
makanan kecil untuk mencegah
kekurangan protein dan memenuhi
 kebutuhan kalori.
9. Timbang BB tiap minggu untuk
melengkapi status nutrisi
10.Catat intake dan output

5 Kerusakan integritas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
kulit berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan
dengan kerusakan tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
jaringan
Kriteria Hasil :
a. Tidak adanya infeksi pada luka
b. Kelembaban luka tetap terjaga
c. Adanya jaringan granulasi
1. Kaji kerusakan integritas kulit
2. Observasi kerusakan integritas kulit
3. Lakukan tindakan perawatan luka
4. Anjurkan klien jaga kebersihan kulit
5. Penatalaksanaan pemberianterapi
6. Berikan tehnik distraksi pada pasien
7. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan
makanan kecil
8. Berikan vitamin tambahan dan mineral-
mineral
9. Tutup daerah terbakar untuk mencegah
nekrosis jaringan
10. Monitor vital sign untuk mengetahui
tanda infeksi

6 Hambatan mobilitas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Bantuan Perawatan Diri

fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan
dengan gangguan klien menunjukkan mobilitas optimal. 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
pergerakan kebutuhan sehari-hari.

Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan posisi fungsional.
b. Menunjukkan teknik yang memampukan
melakukan aktivitas
2. Mengetahui kemampuan klien dan dapat
memenuhi kebutuhannya
3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.
4. Bantu dan latihan yang teratur
membiasakan klien melakukan aktivitas
sehari-hari.
5. Anjurkan keluarga untuk kooperatif
dalam perawatan
6. Keluarga dapat membantu dan bekerja
sama memenuhi kebutuhan klien dan
mempercepat proses penyembuhan.

7 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi

keperawatan selama 3 x24 jam pasien tidak
mengalami infeksi Kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Pertahankan tekhnik aseptik
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, dan fungsi 4. Pertahankan hand hygiene
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Laesa)
6. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
b. Menunjukkan kemampuan untuk
7. Perhatikan keluhan klien terhadap
mencegah timbulnya infeksi
keluhan peningkatan nyeri, rasa
c. Jumlah leukosit dalam batas normal 4,0-
terbakar, eritema atau bau tak sedap.
10,0
8. Observasi luka terhadap pembentukan
 bula, perubahan warna luka, bau
drainase yang tidak sedap.
9. Lakukan perawatan luka sesuai protocol
dengan tehnik steril.
10. Lakukan perlindungan infeksi.
11. Berikan therapy obat-obatan sesuai
indikasi; anti biotic, TT dll.
12. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap pasien
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi

10. Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC

Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Smeltzer, 2002 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta

Pengkajian Kegawat daruratan

I. Biodata
A. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 856292

Nama Lengkap : Tn “S”
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Makassar/Indonesia
Tgl/ Umur : 11-06-1986/32 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Tanggal masuk : 18/09/2018
Tanggalpengkajian : 01/10/2018
Diagnosa : Electric Burn Injury
Therapy :

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny “i”
Usia : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Istri
Luka bakar dialami sejak ± 4 minggu yang lalu yang lalu sebelum masuk
RSUP Wahidin Sudirohusodo, karena klien tersengat listrik saat hendak
memasang palfon rumah tempat pasien bekerja namun tanpa sengaja klien
menyentuh kabel kabel listrik. Klien kemudian jatuh, Kedua tangan klien
melepuh beserta paha kiri dan paha kanan, dan dada sebelah kiri. Karena
keadaan tersebut keluarga kemudian memutuskan untuk membawa klien ke
RSUD Daya. Saat tiba di RSUD Daya klien kemudian segera di tindaki dengan
perawatan luka bakar, namun luka bakar yang dialami klien sangat parah
sehingga klien dirujuk ke dirujuk ke RSUP Wahidin SudiroHusodo pada
tanggal 18 September 2018. Di RS kemudian dilakukan operasi fasciotomy
pada luka bakar <17%, ligasi arteri ulnaris sinistra.
Pada saat dikaji tanggal 01 Oktober 2018, klien terbaring di tempat tidur,
klien mengatakan merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area
luka pada paha kiri depan dan paha kanan depan, tangan kiri dan tangan kanan,
dan dada bagian kiri. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang
timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) Nyeri dirasakan
bertambah saat klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada
area luka. Klien mengatakan dioperasi pada tanggal 19/09/2018 pukul 02.00,
tampak luka tertutup verban pada kedua tangan dan kedua paha, tampak
ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada tangan kiri dan kanan
berwarna merah mudah, paha kiri berwarna putih dan paha kanan berwarna
 abu-abu masih basah dan dada sebelah kiri berwarna merah muda semua luka
tampak masih basah.
II. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : -
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/64 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 37,6oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 17,1 g/dl
h. Assesment : Perfusi perifer tidak efektif
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Resiko ketidak efektifan perfusi perifer
 3. Intervensi/Implementasi :

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi (NIC)

(NOC)

 2660. Manajemen sensasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perifer
selama 3x24 jam, diharapkan :
a. Menujukkan Status sirkulasi Aktivitas keperawatan:
(0401), yang dibuktikan oleh 1. Kaji warna dan suhu kulit
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari 2. Lakukan penilaian komprehensif
kisaran normal – tidak ada devisiasi sirkulasi perifer seperti memriksa
dari kisaran normal) nadi perifer, edema, pengisian
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : kapiler dan warna kulit.
perifer (0407), yang dibuktikan oleh 3. Kaji adanya kesemutan pada
indikator 4-5 (devisiasi ringan dari ektermitas bawah
kisaran normal – tidak ada devisiasi 4. Pantau status hidrasi
dari kisaran normal) 5. Pantau hasil laboratorium
6. Ajarkan manfaat latihan fisik
pada sirkulasi perifer

Kriteria hasil :
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan Aktivitas kolaboratif :
dingin 7. Kolaborasi pemberian medikasi
c. Klien tidak pucat.
d. Tidak terjadi anemia

A. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 21-09-2018

Pemeriksaa Hasil Nilai Satuan

n Rujuka
n

KIMIA
DARAH
Fungsi hati
Albumin 2.8 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 18-09-2018
 Pemeri Hasil Nilai Satu
ksaan rujukan an

WBC 21.99 4.00-10.00 103/

RBC 5.30 4.50-6.50 mm3
HGB 17.1 13.0-17.0 106/
HCT 47.7 40-54 mm3
MCV 90.0 80-100 g/dl
MCH 32.3 27.0-32.0 %
MCHC 35.8 32.0-36.0 µm3
RDWcv 12.0 11.0-16.0 pg
RDWsd 39.2 39-52 g/dl
PLT 262 150-500 %
MPV 8.2 6.0-11.0 µm3
PCT 0.22 0.150- 103/
PDW 8.1 0.500 mm3
11.0-18.0 µm3
%
%

Kesan/Saran:

a. Leukositosis
B. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Tidak ada
C. PENGOBATAN :
1. Infus RL 28 tetes/menit
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
3. Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
4. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena
5. Metronidazole 500 gr/8 jam/intravena
6. Omeprazole 40 mg/12 jam
H. ANALISA DATA

Inisial Pasien : Tn “S”

No. RM : 856292

Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo

Data Masalah
Keperawatan
 DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri

P : Nyeri akibat luka bakar listrik

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R :Pada paha kiri dan kanan, tangan kanan dan kiri di

aksila anterior.

T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit

DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah : 120/64 mmHg

Nadi : 86 x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 37,6 ºC

b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul

c. Nampak ada luka bakar pada paha kiri dan kanan,
tangan kanan kiri dan aksila anterior.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS

Faktor resiko : Resiko

ketidakefektifan
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) perfusi jaringan
perifer

DS :
Kerusakan
Pasien mengatakan ada luka pada kedua pergelangan Integritas Kulit
tangan dan kedua paha

DO :

Nampak luka bakar pada daerah :

a. Tangan kanan: Luka bakar grade III dengan luas

2,25%.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan luas
5,5%.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
 d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 2%.
e. dada kiri : luka grade grade IIB dengan luas 1%

Faktor Resiko :
Risiko Infeksi
a. Luka masih basah
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21,99 10^3/uL)
c. Post operasi debridement luka <17%
d. Luka pada tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas
2,25 %.
e. Luka pada tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan
luas 5,5 %.
f. Luka pada paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas
2%.
g. Luka pada paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas
2 %.
h. Luka pada dada kiri : Luka bakar grade IIB dengan
luas 1%.

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal

ditemukan teratasi
NANDA 2015 – 2017

1. Nyeri akut b/d agen cidera

01-10-2018
Domain 12 : Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Kode : 00132

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer b/d penurunan suplai darah 01-10-2018
keperifer (anemia)

Domain 4 : Aktivitas/Latihan

Kelas 4 : Respons kardiovaskular /

pulmonal

Kode : 00228

3. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan

turgor kulit
 Domain 11 : Keamanan/perlindungan

Kelas 2 : Cidera fisik 01-10-2018

Kode : 00046

4. Resiko infeksi

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 1 : infeksi

Kode : 00004 01-10-2018

 Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

1 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1400. Manajemen Nyeri
jam, maka diharapkan pasien akan :
Dibuktikan dengan: Aktivitas Keperawatan:
a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang
DS : dibuktikan oleh indikator : 4 (ringan), dan 5 1. Observasi reaksi nonverbal dari
(tidak ada). ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik,
P : Nyeri akibat luka bakar listrik yang dibuktikan oleh indkator sebagai berikut : 4 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
(sering), dan 5 (selalu). presipitasi.
Q : Seperti ditusuk-tusuk 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
Kriteria Hasil: relaksasi napas dalam, distraksi, kompres
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan dan hangat.
kiri dada sebelah kiri a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
(sedang) menjadi skala 2-1 (ringan). penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara
individual yang efektif 2210. Pemberian Analgesik
c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi

DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 120/64 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasa : 22 x/menit
Suhu : 37,6 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya
timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan
dan kiri, tangan kanan kiri dan dada bagian
kiri.
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer b/d penurunan suplai darah ke
perifer
Dibuktikan dengan ;
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
e. Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi
pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan :
a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang
dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan
dari kisaran normal – tidak ada devisiasi dari
kisaran normal)
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407),
yang dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi
ringan dari kisaran normal – tidak ada devisiasi
dari kisaran normal)
Kriteria hasil :
Aktivitas Keperawatan:
1. Cek adanya riwayat alergi obat
2. Pilih rute pemberian analgesic (Intravena,
Intramuskular atau per Oral)
3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
2660. Manajemen sensasi perifer
Aktivitas keperawatan:
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
perifer seperti memriksa nadi perifer, edema,
pengisian kapiler dan warna kulit.
3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas
bawah
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
perifer
 a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin
c. Tidak terjadi anemia
Aktivitas kolaboratif :

7. Kolaborasi pemberian transfuse darah

3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 3520. Perawatan Luka
dengan gangguan turgor kulit. jam, pasien diharapkan :
Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan : a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Primer
(1102), yang dibuktikan dengan indicator sebagai 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
DS : berikut: (4-5 = besar-sangat besar) pertahankan maksimum aseptic selama
proses tindakan perawatan luka
Pasien mengatakan ada luka pada kedua Kriteria Hasil: 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
pergelangan tangan, pada kedua paha dan cara menggunting dan membasahi dengan
pada dada kiri a. Persentase kesembuhan area luka bakar cairan saline atau air
meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
DO : b. Pertumbuhan jaringan granulasi meningkat 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses kebutuhan
Nampak luka bakar pada daerah : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
berulang tekanan
d. Warna dasar luka pink (epitelisasi) 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III
e. Tidak ada eritema disekitar luka proses penyembuhan luka.
dengan luas 2,25%.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III
agar tetap kering
dengan luas 5,5 %. 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
c. Paha kanan : Luka bakar grade III jam
dengan luas 2 %. 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
d. Paha kiri : Luka bakar grade III tanda kemerahan
 dengan luas 2%.
e. dada kiri : luka bakar grade IIB dengan
luas 1%

6540 : Kontrol infeksi

4 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x
resiko : 24 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :

a. Luka masih basah a. Status imunitas meningkat 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
b. Pasien mengalami leukositosis b. Pengendalian resiko; proses infeksius sistemik lokal
(WBC: 21,99 10^3/uL) 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
c. Pasien mengalami Kriteria hasil : kegiatan perawatan pasien
hipoalbuminemia (Albumin : 2,8 g/dL) 3. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
d. Post operasi debridement luka a. Menunjukkan peningkatan albumin gejala infeksi
<17% b. Jumlah sel darah putih dalam batas normal (4-10 4. Pantau tanda-tanda infeksi (demam, udem,
e. Luka pada tangan kanan 10^3/uL) kemerahan)
: Luka bakar grade III c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
dengan luas 2,25 %. Aktivitas kolaboratif :
f. Luka pada tangan kiri
: Luka bakar grade III 1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk program diet
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
dengan luas IIA %.
g. Luka pada paha kanan
: Luka bakar grade III
dengan luas 2 %.
h. Luka pada paha kiri
: Luka bakar grade III
dengan luas 2%.
i. Luka pada dada kiri : luka
bakar grade IIB dengan luas 1%
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn “S”

No. RM : 856292

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/5

Diagnosis Hari / Ja Implementasi dan Hasil Evaluasi Nam

Keperawat Tanggal m a
an Jelas
&
Para
 f

1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Nyeri Akut Senin, 01 09: Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Oktober 00 Hasil: Wajah klien nampak meringis.
2018 S:
09:2. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif
15 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
dan faktor presipitasi. paha, tangan dan dan dada bagian kiri, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul, Hendri S
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di nyeri bertambah berat jika pasien bergerak Salurapa
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti ’
ditusuk-tusuk yang terus hilang timbul jika pasien O:
09: bergerak.
30 a. Skala 3 (ringan).
3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi b. Pasien nampak meringis
napas dalam. c. Tanda – tanda vital : TD : 110/76, nadi : 82
x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36,3OC.
11: Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam
30 dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 30
perlaha-lahan lewat mulut menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
belum teratasi)
4. Melakukan pemeriksaan vital sign
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : TD : 110/76 mmHg, nadi : 82, pernapasan :
20x/menit, suhu : 36,3oC 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
 relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

1. Mengkaji warna dan suhu kulit

Resiko Senin, 01 08: Senin , 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
ketidakefek Oktober 00 Hasil : Warna kulit pasien sawo matang dan suhu kulit
tifan 2018 teraba hangat. S:
perfusi
08:
jaringan 2. Mengkaji sirkulasi perifer O: Hendri S
15
perifer Salurapa’
09: Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang) a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
00 b. Membrane mukosa kering
3. Memantau status hidrasi c. Turgor kulit tidak elastic

Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi sering, A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
membarn mukosa kering, turgor kulit tidak elastis menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil laboratorium
5. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi
 perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
1. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
Resiko Senin, 01 11: infeksi Senin, 01 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
infeksi Oktober 15 S :-
2018 Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang
tanda-tanda infeksi O:

11.
2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, udem, a. Pasien tidak demam dengan suhu 36,3oC.
30
kemerahan) b. Luka masih basah
c. Luka bakar pada paha, tangan dan genetalia
Hasil : Pasien tidak demam dengan suhu 36,3 oC. Luka d. WBC 21.99 103/mm3
12: masih basah e. Albumin 2.8 gr/dl
00
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10
perawatan pasien menit resiko infeksi belum teratasi
23.
00 Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub P:
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic perawatan pasien
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan local
metronidazole 500 gr/intravena 3. Anjurkan klien untuk istrhat yang cukup
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
5. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi.
6. Batasi jumlah pegunjung
7. Tatalaksana pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Ja Implementasi dan Hasil Evaluasi Nam

Keperawat Tanggal m a
an Jelas
&
Para
f

1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif

Nyeri Akut Selasa, 02 08. termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas Selasa, 02 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
Oktober 00 dan faktor presipitasi.
2018 S:
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 3 kedua paha, kedua tangan dan dada kiri, nyeri yang
(ringan). Pasien nampak meringis. dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul,
08. nyeri bertambah berat jika pasien bergerak
152. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi
 napas dalam.
O:
Hasil : Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam
secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung a. Skala 3 (ringan). HENDR
dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa b. Pasien nampak meringis IS
09: nyerinya berkurang setelah relaksasi c. Tanda – tanda vital : TD : 124/80 mmHg, nadi : SALUR
00 99, pernapasan : 20x/menit, suhu : 37,2oC. APA’
3. Mengatur posisi yang nyaman
09. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 28
30 Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
belum teratasi)
4. Penatalaksanaan pemberian obat
10.
P : Lanjutkan intervensi
00
Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30
mg/intravena. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
5. Melakukan pemeriksaan vital sign frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
Hasil : TD : 124/80 mmHg, nadi : 99, pernapasan : relaksasi napas dalam.
20x/menit, suhu : 37,2oC 3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

1. Mengkaji sirkulasi perifer

Resiko Selasa , 14. Selasa , 02 Oktober 2018, Jam 13.40 wita
ketidakefek 02 23 Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
tifan Oktober
 2. Memantau status hidrasi
perfusi 2018 S: Hendri
jaringan 14. Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc tapi suman
perifer 25 sering, membran mukosa kering, turgor kulit tidak O: salurapa
elastis
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
14.
3. Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer b. Membrane mukosa kering
27
c. Turgor kulit tidak elastic
Hasil : Telah diajarkan cara mengerakkan jari-jari tangan
dan kaki secara perlahan-lahan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 15 menit masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
1. Mengajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar
Kerusakan Selasa, 02 14. tetap kering dan bersih Selasa , 02 Oktober 2018, jam 13.30 wita
integritas Oktober 45 S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan ,
jaringan 2018 Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan paha kiri dan kanan dan dada sebelah kiri
dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien. O:

14. Nampak luka bakar pada daerah :

2. Menganjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
47

Hasil : Kelurga pasien mengatakan takut melalukan a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
 luas 2,25 %.
mobilisasi karena pasien merasa kesakitan jika bergerak b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan
14. luas 5,5%.
50 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan
kemerahan luas 2 %.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan luas 2%.
kanan, tangan kiri dan dada sebelah kiri yang tertutup e. Genetalia : luka bakar grade IIB dengan
verban dan terdapat pembekakan pada area tangan yang luas 1%.
diverban.
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5
menit masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Persiapkan lingkungan yang steril dan

pertahankan maksimum aseptic selama proses
tindakan perawatan luka
2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
Wind
cara menggunting dan membasahi dengan cairan
awati
saline atau air
3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar
tetap kering
 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan

Resiko Selasa, 22 14. perawatan pasien Selasa , 03 oktober 2018, Jam 13:20 wita
infeksi agustus 58 S :-
2018 Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:

15.
2. Penatalaksanaa pemberian antibiotic a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,2oC.
00
b. Luka masih basah Hendri
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 gr/intravena dan c. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99 suman
15. metronidazole 500 gr/intravena 10^3/uL) salurapa’
10 d. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan
3. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik kanan, tangan kiri dan dada kiri
local A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 20
menit resiko infeksi belum teratasi
15.
13 Hasil : Terdapat luka pada paha kanan III, paha kiri III,
tangan kanan grade III , tangan kiri IIA dan dada kiri P :
grade IIB. 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
19. perawatan pasien
00 4. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21,99 3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi
10^3/uL) (demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 5. Tatalaksana pemberian antibiotic
 Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Ja Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama

Keperawat Tanggal m Jelas &
an Paraf
 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif
Nyeri Akut Rabu , 03 09. termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.00 wita
Oktober 40 kualitas dan faktor presipitasi.
2018 S : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di di paha, tangan dan dada sebelah kiri , nyeri yang
paha, tangan dan dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 4 timbul, nyeri bertambah berat jika pasien
(sedang). Pasien nampak meringis. bergerak Hendri S
09. O: Salurapa
452. Mengatur posisi yang nyaman a. Skala 3 (sedang). ’
b. Pasien nampak meringis
09. Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler c. Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg, nadi
50 : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu : 38,6oC.
3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
napas dalam. 18 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
akut belum teratasi)
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas dalam
09. secara mandiri dengan cara menarik napas lewat hidung P : Lanjutkan intervensi
52 dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut. Dan merasa
nyerinya berkurang setelah relaksasi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
12.
4. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
00
nyeri, berapa lama nyeri dirasakan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
Hasil : Pasien dapat mengerti yang dijelaskan relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
5. Melakukan pemeriksaan vital sign 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
Hasil : TD : 120/60 mmHg, nadi : 105, pernapasan : dirasakan
21x/menit, suhu : 36,5oC 5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik
 1. Mengkaji sirkulasi perifer
Resiko Rabu , 03 10. Rabu , 03 Oktober 2018, Jam 13.30 wita
ketidakefek Oktober 10 Hasil : Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal)
tifan 2018 S:
perfusi 10.2. Memantau status hidrasi
jaringan 12 O: Hendri S
perifer Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 70-80 cc tapi Salurapa
10. sering, membarn mukosa lembab, turgor kulit elastis a. Waktu pengisian kapiler <2 detik (normal) ’
15 b. Membrane mukosa lembab
3. Mengajurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer c. Turgor kulit elastic
d. HGB 17.1 gr/dl (normal)
10. Hasil : Pasien mampu mengerakkan jari-jari tangan dan e. Klien Nampak Lemah
20 kaki secara perlahan-lahan
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
4. Memantau hasil laboratorium 20 menit masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi
Hasil : HGB 17.1gr/dl
P : Pertahankan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Kaji sirkulasi perifer
3. Pantau status hidrasi
4. Pantau hasil lab
5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
Resiko Kamis, 23 10. perawatan pasien Kamis, 23 Agustus 2018, Jam 13.45 wita
infeksi Agustus 30 S :-
2018 Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:

10.
2. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala a. Luka masih basah
32
infeksi b. Pasien mengalami leukositosis (WBC:21.99
10^3/uL)
Hasil : Pasien dan kelurga nampak mengerti tentang c. Tanda- tanda vital: TD: 114/55, N: 88X/mnt,
10. tanda-tanda infeksi P: 20x/Mnt, S: 38,60C.
37
3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
15 menit resiko infeksi belum teratasi
12.
00 Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99
10^3/uL) P:
12.
30 4. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
kegiatan perawatan pasien
Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 gr/intravena 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
5. Membatasi jumlah pengunjung 3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda
Hendri S
infeksi (demam, udem, kemerahan)
Salurapa
Hasil : Pengunjung hanya boleh masuk 2 orang. 4. Batasi jumlah pegunjung
’
5. Tatalaksana pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI IV

Nama Pasien : Tn “P”

No. RM : 88 31 13

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/2

Diagnosis Hari / Ja Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama

Keperawat Tanggal m Jelas &
an Paraf

1. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan

Kerusakan Kamis , 21 maksimum aseptic selama proses tindakan perawatan Kamis , 04 Oktober 2018, Jam 21:30 wita
integritas 04 30 luka S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan
jaringan Oktober tangan, paha dan dada kiri.
2018 Hasil : Perawat memakai APD yang on dan steril O:

21 Nampak luka bakar pada daerah :

2. Melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
35
menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau
air a. Tangan kanan : Luka bakar grade III
dengan luas 2,25%.
Hasil : Verban dibuka secara perlahan dan disirami air b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan
21 agar pasien tidak merasa kesakitan luas 5,5%.
45 c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan
3. Memonitor warna dasar luka dan luas luka luas 2 %.
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan
Hasil : Luka masih basar, warna nampak pucat dan luas 2%.
terdapat jaringan nekrotik. Nampak luka bakar pada e. Dada : luka bakar grade IIB 1%
 daerah : A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
60 menit masalah kerusakan integritas jaringan
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas belum teratasi
21
2,25%.
50
b. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA dengan luas P : Lanjutkan intervensi
22 5,5%.
00 c. Paha kanan: Luka bakar grade III dengan luas 2%. 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
d. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 2%. pertahankan maksimum aseptic selama proses
e. Dada Kiri: luka bakar grade IIB dengan luas 1% tindakan perawatan luka
22 4. Melakukan debridement luka, sesuai kebutuhan. 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan
05 cara menggunting dan membasahi dengan Hendri
Hasil : Luka dibersihkan dengan cairan Nacl 0,9% cairan saline atau air S
3. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan. Salurapa
22
5. Mengaplikasikan agen topical pada luka, sesuai 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai ’
30
kebutuhan kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
Hasil : Luka telah diberikan salep sulfad tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
6. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit pasien
Hasil : Telah dibalut dengan kassa dan verban elastis agar tetap kering
yang tidak terlalu ketat 8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap 2
jam
7. Mengajurkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar 9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tetap kering dan bersih tanda kemerahan

Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang diajarkan

dan mengerti tehnik aseptic sebelum menyentuh pasien.
 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif
Nyeri Akut jumat, 04 11. termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 07:30 wita
Oktober 10 kualitas dan faktor presipitasi.
2018 S : Pasien merasakan masih nyeri pada
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di luka bakar di paha, tangan dan dada kiri ,
paha, tangan dan dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
ditusuk-tusuk yang hilang timbul dengan skala 7 (berat). yang hilang timbul
Pasien nampak meringis kesakitan. Hendri
10. O :Skala 7 (berat). Pasien nampak suman
152. Penatalaksanaan pemberian obat meringis kesakitan salurapa’

Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 30 Tanda – tanda vital : TD : 114/55 mmHg,
mg/intravena nadi : 88, pernapasan : 20x/menit, suhu :
36,6 36,7oC.
10.3. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi
20 dengan bercerita. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 30 menit tujuan belum tercapai
Hasil: Klien bercerita dengan saudaranya untuk (Masalah nyeri akut belum teratasi)
mengalihkan nyeri yang dialami. Dan merasa nyerinya
berkurang saat bercerita P : Lanjutkan intervensi

4. Mengatur posisi yang nyaman 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
10.5. Melakukan pemeriksaan vital sign 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
25 relaksasi napas dalam.
 3. Berikan posisi yang nyaman
Hasil : TD : 135/90 mmHg, nadi : 115, pernapasan : 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
22x/menit, suhu : 36,7oC penyebab nyeri, berapa lama nyeri
12. dirasakan
05 5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan

Resiko Jumat, 04 12. perawatan pasien Jumat, 04 Oktober 2018, Jam 06:30 wita
infeksi Oktober 10 S :-
2018 Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan handrub
sebelum dan sesudah pemberian obat injeksi O:
Windawa
12.
2. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik a. Luka masih basah ti
13
local b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99
10^3/uL)
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri, tangan c. Terdapat luka pada paha kanan, paha kiri,
12. kanan, tangan kiri dan scrotum grade III tangan kanan, tangan kiri dan dada kiri
15
3. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda infeksi A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
10 menit resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien mengalami leukositosis (WBC: 21.99
10^3/uL) P:

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap

kegiatan perawatan pasien
2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda
infeksi (demam, udem, kemerahan)
4. Batasi jumlah pegunjung
5. Tatalaksana pemberian antibiotic