PELAPORAN INSIDEN INTERNAL

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

002/K3/RS-RPJ/II/2016 00 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:

Direktur RS Royal Prima Jambi

SPO dr. Adrianto Gazali, M.Kes

NIK:001.02.12

Insiden Internal adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
Pengertian diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien, pengunjung atau karyawan rumah sakit.
kesalahan yang mengakibatkan insiden internal dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis.
2. Teatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi.
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain, tidak
memakai alat pelindung diri (APD)

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden Internal RS.Royal

Prima Jambi
Tujuan 2. Diketahui penyebab insiden internal RS.Royal Prima Jambi sampai pada
akar masalah.
3. Untuk memperoleh data / angka insiden internal RS.Royal Prima Jambi.
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/ insiden internal RS.Royal Prima
Jambi berikutnya.
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan pada masa yang akan
datang

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang kesehatan dan

keselamatan kerja RS Royal Prima Jambi.

Kebijakan
 PELAPORAN INSIDEN INTERNAL

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

002/K3/RS-RPJ/II/2016 00 2/2

1. Petugas RS. Royal Prima Jambi yang mengetahui/ melihat

insiden internal dapat melaporkan kepada Tim K3RS Royal
Prima jambi.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
laporan insiden internal paling lambat 2x24 jam.
Prosedur 3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian
nyaris cedera (KNC/Near Miss), kejadian sentinel dan lain –lain.
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau
pertolongan segera secara langsung memberitahukan ke dokter
jaga.
5. Laporan tertulis ditujukan kepada Tim K3RS Royal Prima
Jambi.
6. Laporan tertulis yang diterima oleh Tim K3RS Royal Prima
Jambi diinvestigasi, diproses serta dikaji ulang, kemudian
dilakukan tindaklanjut dari kejadian agar kejadian yang sama
tidak terulang.
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat
buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan,
kejadian yang terkait dengan pengobatan dan prosedur, kejadian
yang terkait dengan darah, pasien jatuh, benda asing yang
tinggal ditubuh pasien, lain- lain kejadian yang berakibat pasien,
pengunjung, karyawan rumah sakit RS.Royal Prima Jambi yang
cedera.

Seluruh unit-unit pelayanan di RS. Royal Prima Jambi.

Unit Terkait
 PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI

RS ROYAL PRIMA No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2

JAMBI

Tanggal Terbit Ditetapkan :

DIREKTUR

SPO
Dr. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

1. Pengertian Kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan perbekalan farmasi yang

telah direncanakan dan disetujui melalui pembelian ke
Distributor/PBF oleh bagian Logistik perbekalan farmasi melaui
fax/telepon atau salesman

2. Tujuan Memenuhi kebutuhan perbekalan farmasi yang telah direncanakan

dan disetujui

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Formularium Rumah Sakit Royal Prima Jambi Tahun 2012
2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
3. Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi

1. Lakukan pemesanan ke PBF/distributor berdasarkan surat

4. Prosedur pesanan yang telah ditandatangani oleh Kepala Instalasi
Farmasi melalui telepon, fax atau salesman.
2. Catat waktu pemesanan dan nama penerima pesanan
3. Tulis nama dan tanda tangan di bagian ” pemesan”
 PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI

RS ROYAL PRIMA No.Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2

JAMBI

4. Catat barang yang kosong dan informasikan ke Kepala Instalasi

farmasi untuk persetujuan pengganti sementara
5. Susun surat pesanan yang telah diorder berdasarkan urutan
abjad distributor/PBF dan taruh di keranjang ”Surat Pesanan”

5. Unit Terkait Bagian Keuangan

 PENGADAAN OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

RS ROYAL PRIMA
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2
JAMBI

Tanggal Terbit Ditetapkan :

DIREKTUR

SPO
Dr. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan obat narkotika dan

1. Pengertian psikotropika yang telah direncanakan dan disetujui melalui
pembelian ke Distributor/PBF oleh bagian Logistik perbekalan
farmasi

2. Tujuan Memenuhi kebutuhan obat narkotika dan psikotropika di Rumah

Royal Prima Jambi

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Formularium Rumah Sakit Santa Maria Tahun 2012
2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
3. Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi
 PENGADAAN OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

RS ROYAL PRIMA
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :2/2
JAMBI

1. Petugas Logistik Perbekalan Farmasi membuat Surat Pesanan

Narkotika dan Psikotropika untuk estimasi pemakaian minimal
1 minggu atau sesuai kebutuhan di Surat pesanan khusus
Narkotika (rangkap 5) atau Psikotropika (rangkap 3)
2. Surat Pesanan narkotika dan psikotropika disetujui dan
4. Prosedur ditandatangani oleh Kepala Instalasi Farmasi
3. Serahkan ke PBF/salesman yang ditunjuk
4. Terima barang dengan memeriksa kesesuaian dengan Faktur
5. Periksa kondisi barang dan ED
6. Simpan di lemari khusus Narkotika atau Psikotropika, catat di
kartu stok
7. Entry stok ke komputer, cetak struk penerimaan barang
8. Arsipkan copy faktur dan struk penerimaan dengan urutan
tanggal dan nama PBF/distributor.

5. Unit Terkait - Bagian Keuangan

 PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit Ditetapkan :
DIREKTUR

SPO
Dr. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Penerimaan perbekalan farmasi dari distributor ke gudang

1. Pengertian perbekalan farmasi

Sebagai acuan bagi petugas dalam proses penerimaan perbekalan

2. Tujuan farmasi yang telah dipesan

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Formularium Rumah Sakit Santa Maria Tahun 2012
3. Kebijakan 2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi

1. Ambil copy Surat Pesanan dan sesuaikan barang yang diterima

4. Prosedur dengan faktur (jenis, jumlah, bentuk sediaan, dll)
2. Periksa kondisi barang, catat tanggal kadaluarsa barang di copy
faktur
 PENERIMAAN PERBEKALAN FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :2/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI

3. Jika sesuai, terima barang, tulis nama, tanda tangan dan cap pada
kolom ”penerima”
4. Taruh Faktur dan surat pesanan di keranjang ”Faktur belum
diinput”
5. Susun barang ke lemari/rak yang sesuai dan isi kartu stok dengan
benar
6. Input stok barang ke komputer dan cetak struk penerimaan
barang.
7. Catat nomor folio penerimaan barang di sudut kanan atas copy
faktur
8. Susun faktur dan struk penerimaan barang berdasarkan tanggal
dan nama distributor/PBF

6. Unit Terkait Bagian Keuangan

 PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit Ditetapkan :
DIREKTUR

SPO
Dr. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Rangkaian proses kegiatan pengaturan perbekalan farmasi sebelum

1. Pengertian didistribusikan ke unit yang membutuhkan berdasarkan sistem
FIFO (First In First Out ) dan FEFO ( First Expired First Out)

Menjamin mutu yang baik sampai perbekalan farmasi digunakan

2. Tujuan oleh pasien

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Kebijakan 2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi

1. Kelompokkan perbekalan farmasi sesuai dengan jenis/bentuk

4. Prosedur sediaannya (alkes, tablet, sirup, injeksi, dll)
2. Periksa keutuhan kemasan, keamanan dan tanggal
kadaluarsanya
 PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI

3. Simpan dan susun perbekalan farmasi di rak/lemari

penyimpanan sesuai dengan jenis/bentuk sediaannya dan syarat
suhu penyimpananannya.
- Dingin : 2-8 C di lemari pendingin
- Sejuk : 8-15 C di ruangan suhu terkontrol
- Suhu kamar : 15-30 C di ruangan suhu terkontrol
4. Cek kembali susunan obat untuk mencegah kemungkinan salah
posisi khususnya obat-obat dengan nama ataupun kemasan
yang mirip
5. Penyimpanan khusus :
- Bahan berbahaya  disimpan terpisah di lemari khusus
B3 yang diberi tanda dan simbol peringatan.
- Larutan konsentrat ( NaCl 3% dan KCL)  disimpan di
rak/lemari terpisah bertuliskan “Larutan Konsentrat”
- Obat-obat golongan High Alert di beri stiker kerwarna
merah bertuliskan high alert, disimpan di tempat terpisah
yang diberi tanda
- Obat-obat NORUM/LASA diberi stiker biru bertuliskan
LASA dan disimpan ditempat yang berjauhan

1. Unit Rawat Inap

5. Unit Terkait 2. Unit Rawat Jalan
3. Laboratorium
4. Radiologi
5. IGD
 PENYIMPANAN LARUTAN ELEKTROLIT KONSENTRAT

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/1

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Proses penyimpanan larutan elektrolit konsentrat terpisah dengan

1. Pengertian larutan elektrolit lainnya sehingga tidak menyebabkan terjadinya
kesalahan pemberian larutan elektrolit konsentrat

1. Sebagai acuan dalam penyimpanan larutan elektrolit konsentrat

2. Tujuan 2. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan
pemberian larutan elektrolit konsentrat

Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang Panduan

3. Kebijakan Pengelolaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

1. Tempelkan stiker merah bertuliskan ”high alert” pada kemasan

obat
4. Prosedur 2. Simpan dalam lemari/rak khusus bertuliskan ”Larutan
Konsentrat” terpisah dari obat lain
3. Catat dalam kartu stok

- Unit Rawat Inap

5. Unit Terkait - Unit Rawat Jalan
- IGD
 PEMBERIAN LABEL/STIKER LARUTAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT
No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2
RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

1. Pengertian PEMBERIAN
Proses LABEL/STIKER
pemberian LARUTAN
label pada larutan ELEKTROLIT
elektrolit konsentrat di
KONSENTRAT
Instalasi Farmasi agar tidak terjadi kesalahan pemberian larutan
elektrolit konsentrat

1. Sebagai acuan dalam pemberian label/etiket pada larutan

elektrolit konsentrat
2. Tujuan 2. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan
pemberian larutan elektrolit konsentrat

Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang Panduan

3. Kebijakan Pengelolaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

1. Terima resep/permintaan larutan elektrolit konsentrat dari unit

perawatan.
4. Prosedur 2. Kaji resep/permintaan larutan elektrolit konsentrat.
3. Cek ulang keutuhan, keamanan dan tanggal kadaluarsanya
4. Buat label/etiket sesuai dengan identitas pasien yang
membutuhkan
5. Serahkan larutan elektrolit konsentrat kepada unit yang meminta
larutan elektrolit konsentrat.

Unit Rawat Inap

5. Unit
 PENYIAPAN LARUTAN ELEKTROLIT KONSENTRAT

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

1. Pengertian Proses pemberian larutan elektrolit konsentrat kepada pasien yang

membutuhkan

1. Sebagai acuan dalam pemberian larutan elektrolit konsentrat

2. Tujuan
kepada pasien.
2. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan
pemberian larutan elektrolit konsentrat.

1 Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Panduan Pengelolaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Pendelegasian Tugas Dan Wewenang Kefarmasian Kepada
3. Kebijakan
Perawat
3. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
4. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi
 PENYIAPAN LARUTAN ELEKTROLIT KONSENTRAT

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :2/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI

1. Terima resep/permintaan larutan elektrolit konsentrat

2. Kaji resep/permintaan larutan elektrolit konsentrat
3. Cek ulang keutuhan, keamanan dan tanggal kadaluarsa larutan
elektrolit konsentrat
4. Prosedur 4. Ambil larutan elektrolit konsentrat dari lemari khusus dan beri
stiker “high alert”
5. Catat dalam kartu stok
6. Serahkan ke perawat disertai informasi mengenai penyimpanan
di tempat khusus

5. Unit Terkait Unit Rawat Inap

 PERMINTAAN LARUTAN ELEKTROLIT KONSENTRAT
KE INSTALASI FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Proses permintaan larutan elektrolit konsentrat dari ruangan rawat

1. Pengertian inap ke instalasi farmasi

1. Sebagai acuan untuk meminta larutan elektrolit konsentrat ke

2. Tujuan Instalasi Farmasi
2. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan
pemberian larutan elektrolit konsentrat

1 Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima JAmbiTentang

Panduan Pengelolaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
3. Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi
 PERMINTAAN LARUTAN ELEKTROLIT KONSENTRAT
KE INSTALASI FARMASI

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :2/2

RS ROYAL PRIMA
JAMBI

1. Cek stok larutan elektrolit konsentrat

2. Buat daftar permintaan larutan elektrolit konsentrat sesuai
4. Prosedur kebutuhan di ruangan
3. Serahkan daftar permintaan larutan elektrolit konsentrat ke
Instalasi Farmasi

5 . Unit Terkait Unit Keperawatan

 PENYIMPANAN OBAT NORUM
(NAMA OBAT RUPA UCAPAN MIRIP)

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/1

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

Proses penyimpanan dan tata letak obat yang tergolong NORUM di

1. Pengertian gudang farmasi dan instalasi farmasi

1 Sebagai acuan untuk menyimpan obat NORUM

2 Tujuan 2 Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan
pemberian obat NORUM

a. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

Panduan Pengelolaan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High
Alert)
3. Kebijakan b. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
c. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Tentang Kebijakan
Pelayanan Farmasi

4. Prosedur 1. Berikan tanda (stiker LASA) di kemasan obat atau

rak/lemari/kotak obat
2. Susun kotak obat berjauhan satu sama lain

5. Unit Terkait Unit Keperawatan

 SELEKSI OBAT

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/1

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12
Proses untuk memilih dan menyeleksi obat-obat yang akan
1. Pengertian disediakan oleh rumah sakit

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan seleksi dan pemilihan obat yang
akan disediakan oleh rumah sakit

1. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang

2. Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
2. Surat Keputusan Direktur RS Royal Prima Jambi Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi

1. Tim Farmasi dan Terapi melakukan rapat koordinasi penyusunan

formularium
2. Apoteker menyusun draft formularium
3. Tim Farmasi dan Terapi membahas draft formularium bersama-
sama dengan KSM
4. Prosedur 4. Apoteker menyusun usulan formularium sesuai hasil pembahasan
dengan KSM untuk diajukan ke Komite Medik
5. Komite medik mengajukan usulan formularium ke direktur untuk
disetujui
6. Direktur mensahkan formularium dengan surat keputusan
7. Tim Farmasi dan Terapi mencetak dan memperbanyak
formularium untuk didistribusikan ke unit terkait

- Komite Medik
5. Unit Terkait - Instalasi Farmasi
- Unit Rawat Inap
- Unit Rawat Jalan
 PELABELAN OBAT HIGH ALERT

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/1

RS ROYAL PRIMA
JAMBI
Tanggal Terbit DITETAPKAN :
DIREKTUR

SPO
DR. Adrianto Gazali, M.Kes
NIK 001.02.12

1. Pengertian Prosedur operasional yang mengatur tentang penanganan obat-

obatan yang berisoko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah dalam penggunaan

2. Tujuan
Pelabelan obat high alert ini dibuat untuk memberikan informasi
kepada petugas mengenai obat-obatan high alert agar diketahui
perbedaan perlakuan penyimpanan

1 Mengurangi resiko Medication Error akibat obat-obatan cairan

3. Kebijakan lain dalam lemari yang tidak berlabel
2. Elektrolit konsentrat hanya disimpan dibagian farmasi

1. Obat-obatan yang datang dari distributor disimpan dibagian

4. Prosedur
farmasi
2. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam rak terpisah
3. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
4. Simpan obat narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci
double pintu dan setiap ganti shif harus tercatat pada buku
serah terima

5. Unit Terkait
1. Gudang obat
2. Unit rawat inap