Nama : KAMSIAH
Alamat Sesuai KTP : JL. Kandilo Bahari RT. 001 RW. 001
Alamat saat ini : JL. Kandilo Bahari RT. 001 RW. 001
No. HP : 085386908010
Pekerjaan : Wiraswasta
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mempunyai penghasilan sebulan Rp 1.000.000,-
Apabila saya membuat pernyataan yang salah maka saya siap diminta mengembalikan dana
beasiswa yang telah diberikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.
Materai 6000
FAUZIAH