Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMSIAH

Tempat,tgl lahir : Pagatan, 01 Januari 1958

Alamat Sesuai KTP : JL. Kandilo Bahari RT. 001 RW. 001

Alamat saat ini : JL. Kandilo Bahari RT. 001 RW. 001

Kabupaten/Kota : Kabupaten Paser

No. HP : 085386908010

Pekerjaan : Wiraswasta

Wali/Orang Tua/ dari :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mempunyai penghasilan sebulan Rp 1.000.000,-
Apabila saya membuat pernyataan yang salah maka saya siap diminta mengembalikan dana
beasiswa yang telah diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

Tanah Grogot, 29 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

FAUZIAH

Anda mungkin juga menyukai