Pendahuluan Data dari the Collaborative Perinatal

Project, salah satu penelitian terbesar untuk

Kehamilan didefinisikan sebagai
wanita hamil, menemukan NVP lebih umum
fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa
pada wanita yang lebih muda, primigravida,
dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi
wanita dengan kurang dari 12 tahun
atau implantasi. Perhitungan dari saat
pendidikan, bukan perokok, dan wanita yang
fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan
gemuk. NVP telah dikaitkan dengan tingkat
normal akan berlangsung kurang lebih 40
pendapatan rendah dan status pekerjaan, ibu
minggu. Terdapat beberapa tanda kehamilan
rumah tangga ditemukan berada pada
seperti amenorea, perut membesar, payudara
peningkatan risiko NVP. Selain itu, faktor
menjadi tegang dan membesar,
emosional pada ibu juga mempengaruhi
meningkatnya frekuensi buang air kecil,
terjadinya NVP, karena terdapat stimulus
konstipasi, mual dan muntah, dan adanya
fisiologis umum pada wanita hamil yang
denyut jantung janin ketika dilakukan
dapat menghasilkan mual dan muntah jika
pemeriksaan ultraasonografi (Sarwono,
emosinya sedang tidak stabil.
2009).
Mual dan muntah pada kehamilan
Mual dan muntah atau nausea and
sering ditemukan di negara-negara barat
vomiting of pregnancy (NVP) adalah salah
dan populasi penduduk kota sedangkan
satu tanda kehamilan dan pengalaman
mual dan muntah pada kehamilan jarang
umum dalam kehamilan yang
ditemui pada ras afrikan, amerika asli,
mempengaruhi 70-80% dari semua wanita
eskimo dan asian. Sebuah studi dari
hamil. Meskipun sebagian besar wantia
kanada dengan sampel 367 perempuan
hamil dengan gejala mual dan muntah
ditemukan bahwa ras hitam dan asian
terjadi pada trimester awal, tetapi sebagian
lebih sedikit yang mengalami gejala
kecil wanita memiliki waktu yang lama
dibanding dengan ras kaukasia. Studi
dengan gejala memanjang ketika trimester
lainnya dengan sampel perempuan hamil
III sampai waktu melahirkan. Berbagai
kanada sejumlah 648 dihasilkan
faktor metabolik dan neuromuskular telah
kesimpulan bahwa 45% populasi sampel
terlibat dalam patogenesis mual dan muntah
mengalami mual dan muntah persisten
pada kehamilan (Manuscript, 2013).
hingga trimester ketiga.(Kramer et al.,
2013; Coronado et al., 2014)
 Adapun beberapa teori tentang menginduksi perubahan pH lambung dan
patogenesis NVP adalah sebagai berikut. meningkatkan kerentanan perubahan
imunitas humoral. H. pylori dapat
1. Faktor metabolik dan hormonal
memperburuk induksi hormon pada saraf
Faktor hormonal yang paling umum
dan fungsi lambung, dengan demikian
terlibat dalam NVP adalah human
meningkatkan risiko wanita hamil yang
chorionic gonadotropin (hCG).
mengalami mual dan muntah.
Kenaikan kadar hCG setara dengan
3. Dismotilitas gastrointestinal
meningkatnya frekuensi mual dan
Perubahan resting pressure pada lower
muntah pada ibu hamil. Plasenta pada
esophageal sfingter (LES) dan peristaltik
kehamilan normal ketika sedang infeksi
esofagus telah dikaitkan dengan NVP.
akan infiltrasi oleh sitokin-sitokin
Meskipun perubahan ini sering dikaitkan
proinflamasi seperti TNF-alfa, IL1, IL6.
dengan keluhan mulas pada kehamilan,
Pelepasan sitkoin tersebut dapat
gastroesophageal reflux disease (GERD)
meregulasi pelepasan hCG. Sitokin akan
dapat menghasilkan gejalan atipikal
menginduksi emesis dengan meningkatan
seperti mual dan berkontribusi terhadap
stimulus vomiting reflex di otak. Estrogen
NVP. Estrogen dan progesteron adalah
diperkirakan ikut berkontribusi menjadi
mediator kemungkinan dismotilitas
faktor risiko NVP dengan merangsang
esofagus pada kehamilan dimana
produksi oksida nitrat melalui sintase
estrogen berfungsi mediator utama dan
nitrogen oksidase, yang pada gilirannya
progesteron menyebabkan relaksasi LES.
melemaskan otot lambung yang
Prostaglandin juga dapat menginhibisi
meperlambat waktu transit usus dan
otot polos sistem gastrointestinal
pengosongan lambung. Selain estrogen,
sehingga memperlambat transit dari
progesteron dapat mengurangi
lambung ke usus halus dan kolon.
kontraktilitas otot polos dan
4. Faktor psikososial
memperlambat pengosongan lambung
Beberapa orang berspekulasi bahwa NVP
dan menyebabkan peningkatan frekuensi
adalah manifestasi dari upaya bawah
mual dan muntah.
sadar wanita hamil untuk menolak
2. Helicobacter pylori
kehamilan yang tidak diinginkan karena
Infeksi H. pylori pada kehamilan dapat
penelitian telah menemukan bahwa
terjadi karena hormon steroid
 wanita dengan NVP pada trimester punggung janin, 3) Leopold III digunakan
pertama lebih mungkin memiliki untuk menentukan bagian apa yang terdapat
kehamilan yang tidak direncanakan atau dibagian bawah dan apakah bagian bawah
tidak diinginkan. NVP juga telah anak sudah atau belum masuk pintu atas
dikaitkan dengan gangguan psikologis, panggul, 4) Leopold IV digunakan untuk
yaitu histeria, penolakan kehamilan, menentukan apa yang menjadi bagian bawah
depresi, serta stres psikologis yang terkait dan seberapa masuknya bagian bawah
dengan kemiskinan, konflik perkawinan, tersebut kedalam rongga panggul.
dan kurangnya perhatian dari suami dan
Pada dasarnya setiap kehamilan adalah
keluarga. Oleh karena itu beberapa ahli
sebuah risiko. Risiko tersebut terbagi atas
berpendapat bahwan faktor sosiokultural
kehamilan dengan resiko tinggi dan
daripada bukti ilmiah telah menyatakan
kehamilan dengan risiko rendah. Dapat
bahwa NVP sebagai kondisi berbasis
dikatakan bahwa ibu hamil risiko tinggi bila
psikologis.
pada pemeriksaan ditemukan satu atau lebih
Pada waktu kehamilan juga akan faktor risiko, sedangkan ibu hamil risiko
terlihat perubahan pada ibu hamil seperti rendah bila pada pemeriksaan tidak
perubahan fisiologis dan perubahan ditemukan faktor risiko dan dapat
psikologis. Ibu hamil harus menjalani direncanakan persalinan. Dalam perjalanan
pemeriksaan dan perawatan yang baik sesuai kehamilan, ibu kehamilan resiko rendah
dengan pedoman antenatal care (ANC). dapat berubah menjadi risiko tinggi, oleh
Antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan karena itu diperlukan pemantauan terus
kehamilan yang dilakukan pada ibu hamil menerus selama periode kehamilan dan
sejak ibu mulai merasakan kehamilannya proses melahirkan.
sampai saat bersalin. Salah satu pemeriksaan
Kehamilan beresiko tinggi adalah
ANC yaitu pemeriksaan abdomen dengan
kehamilan yang akan menyebabkan
cara dipalpasi. Pemeriksaan secara palpasi
terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih
dilakukan dengan menggunakan metode
besar pada ibu maupun pada janin dalam
leopold, yakni: 1) Leopold I digunakan
kandungan dan dapat menyebabkan
untuk menentukan usia kehamilan dan
kematian, kecacatan, dan dampak negatif
bagian apa yang ada di fundus, 2) Leopol II
lainnya. Beberapa faktor yang
digunakan untuk menentukan letak
mempengaruhi kehamilan bersiko tinggi
adalah tinggi badan ibu yang kurang dari
140 cm, hamil pada usia lebih dari 35 tahun
atau kurang dari 16 tahun. Berat badan ibu
kurang dari 45 kg atau ibu dalam keadaan
kelebihan berat badan juga dapat menjadi
faktor resiko kehamilan dengan resiko
tinggi.
Kehamilan pada usia lanjut atau sering
disebut juga advance maternal age (AMA)
didefinisikan sebagai kehamilan pada usia
35 tahun atau lebih, yang terkait dengan
beberapa hasil kehamilan yang merugikan
termasuk kelahiran prematur, berat badan
lahir rendah, kompliakasi persalanin, dan
bedah caesar. Oleh karena itu AMA
dianggap salah satu faktor kehamilan
beresiko tinggi. Dibandingkan dengan
wanita yang lebih muda, jenis-jenis
komplikasi yang dialami wanita di atas 35
tahun memiliki risiko yang meningkat
selama kehamilan termasuk diabetes
gestasional, plasenta praevia , pre-eklamsia,
keguguran dan hipertensi yang diinduksi
kehamilan serta operasi caesar, dan induksi
persalinan. Wanita yang lebih tua juga lebih
mungkin telah didiagnosis dengan kondisi
seperti hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit kronis lainnya. Kondisi medis
kronis ini dapat semakin mempersulit
kehamilan mereka.
Kasus
Ny. R 38 tahun G4P2A1 dengan usia
kehamilan 32+4 minggu datang ke
Puskesmas untuk pemeriksaan rutin ANC.
Ny. R datang dengan keluhan mual muntah
setiap kali setelah makan. Keluhan ini
dirasakan dari usia kehamilan 4 bulan
sampai usia kehamilannya saat ini. Dari
anamnesis, pasien menyangkal memiliki
riwayat gastritis dan penyakit lambung
lainnya. Riwayat kehamilan sekarang yaitu
hari pertama menstruasi terakhir adalah 9
Februari 2018, hari perkiraan lahir 11
November 2018, sudah melakukan
pemeriksaan ANC sebanyak 10 kali hingga
saat ini, dan telah melakukan imunisasi TT
sebanyak 5 kali. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tinggi badan 150 cm, berat badan
sekarang 65,5 kg, berat badan sebelum
hamil 62 kg. Pemeriksaan tanda vital pasien
didapatkan tekanan darah 136/89 mmHg,
nadi 104 kali/menit, dan suhu 35,3oC, muka
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera
putih, bibir kemerahan, gusi normal, gigi
bersih, lidah merah, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, ekstremitas simetris, dan
abdomen terlihat adanya striae gravidarum.
Pemeriksaan obstetrik didapatkan tinggi
fundus uterus 27 cm, taksiran berat janin
2480 gram. Hasil leopold I teraba massa
bulat, lunak, dan tidak melenting . Hasil
leopold II, letak punggung janin di sebelah Penegakan diagnosis pasien berdasarkan
kanan perut ibu. Leopold III didapatkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
presentasi kepala, dan hasil leopold IV obstetrik dan pemeriksaan penunjang.
didapatkan belum masuk PAP. Belum
Hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien
terdapat adanya his pada pasien dan denyut
selalu merasakan mual dan muntah setelah
jantung janin sebanyak 144 kali/menit
makan, hal yang memperingan keluhan
dengan irama teratur. Pemeriksaan
adalah setelah muntah dan ketika istirahat,
laboratorium didapatkan hasil kadar
hal yang memperburuk keluhan adalah
hemoglobin 12,6 gr/dl dan hasil proteinuria
makan dengan porsi yang banyak. Mual dan
negatif.
muntah dalam frekuensi < 10 kali sehari
Pada pasien diberikan tatalaksana dalam kehamilan disebut juga dengan
medikamentosa seperti tablet kalsium 500 emesis gravidarum.
mg sebanyak tiga kali sehari, vitamin B6 25
Emesis gravidarum adalah suatu gejala
mg per oral sebanyak tiga kali sehari sebagai
umum yang terjadi pada wanita hamil.
antiemetik, dan tablet tambah darah 200 mg.
Meskipun sebagian besar wantia hamil
Pembahasan dengan gejala mual dan muntah terjadi pada
trimester awal, tetapi sebagian kecil wanita
Ny. R berusia 38 tahun saat ini. Hal ini
memiliki waktu yang lama dengan gejala
menjadi salah satu faktor kehamilan berisiko
memanjang ketika trimester III sampai
tinggi. Kehamilan pada usia lanjut atau
waktu melahirkan. Mual dan muntah
sering disebut juga advance maternal age
biasanya berlangsung mulai sebelum
(AMA) didefinisikan sebagai kehamilan
minggu ke 9 hingga berakhir pada minggu
pada usia 35 tahun atau lebih, yang terkait
ke 14. Keluhan mual dan muntah yang
dengan beberapa hasil kehamilan yang
melebihi minggu ke 14 dapat dikatakan
merugikan termasuk kelahiran prematur,
persisten dan adanya sifat persisten
berat badan lahir rendah, kompliakasi
dipengaruhi oleh banyak faktor atau
persalanin, dan bedah caesar. Oleh karena
multifaktorial. Salah satu faktornnya adalah
itu AMA dianggap salah satu faktor
masih tingginya kadar human chorionic
kehamilan beresiko tinggi.
gonadotropin (hCG) pada trimester III.
Kenaikan kadar hCG setara dengan
meningkatnya frekuensi mual dan muntah
pada ibu hamil. Adanya hCG menginduksi
emesis dengan meningkatan stimulus
vomiting reflex di otak. Selain hCG, kadar
estrogen dan progesteron yang masih tinggi
pada ibu hamil dapat menurunkan motilitas
usus. Faktor lainnya yaitu infeksi H. pylori
dan faktor psikososial. Diagnosis dari
emesis gravidarum dapat ditentukan dengan
menyingkirkan kemungkinan penyakit lain
yang menyebabkan mual dan muntah
seperti kelainan pada traktus
gastrointestinal (GERD, oesofagitis dan
gastritis). Keparahan dari mual dan
muntah dapat diassess menggunakan
Pregnancy-Unique Quantification of
Emesis (PUQE).(T.L. and P.A., 2009;
Cunningham et al., 2011)
Dari anamnesis pasien telah diketahui
bahwa ini adalah kehamilan keempat dengan
jumlah anak hidup dua dan abortus satu.
Anak pertama mengalami abortus ketika
masuk minggu ke 16 dikarenakan pasien
terlalu lelah setelah rekreasi dengan
suaminya dengan menggunakan sepeda
motor. Penatalaksanaan abortus pada pasien
saat itu adalah dengan cara kuretase.
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran
hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungan, sebagai batasan ialah usia
kehamilan kurangdari 20 minggu. Banyak
faktor penyebab abortus salah satunya
adalah faktor lingkungan seperti paparan
gas, karbon monoksida, dan nikotin. Faktor
lainnya adalah kondisi ibu sendiri, ibu hamil
yang terlalu lelah karena bekerja terlalu
berat atau ibu hamil yang stress umumnya
dapat berakhir dengan abortus. Salah satu
penanganan abortus adalah dengan kuretase.
(Sarwono). Kuretase perlu dilakukan untuk
mencegah perdarahan yang lebih parah dan
infeksi. Dapat disimpulkan bahwa tindakan
yang dilakukan tenaga medis pada Ny. R
saat itu sudah tepat.
Riwayat persalinan dahulu pasien pada
kedua anaknya adalah persalinan normal
tetapi ditolong menggunakan vakum.
Indikasi pertolongan persalinan
menggunakan vakum vakum saat itu adalah
his yang kurang kuat . Beberapa faktor yang
menyebabkan persalinan macet antara lain
his yang kurang adekuat, keadaan anatomis
panggul ibu, dan posisi atau letak janin.
Pada kasus ini didapatkan faktor penyulit
persalinan adalah his yang kurang adekuat
yang menyebabkan ibu sudah terlalu lelah
untuk mengejan tetapi tidak juga ada
kemajuan dalam persalinan sehingga salah
satu penanganannya adalah dengan cara
vakum agar tidak terjadi gawat janin.
Kondisi anak hidup pasien saat ini dalam
keadaan sehat.
Pasien mengaku datang sendiri untuk
pemeriksaan rutin dikarenakan suaminya
sedang bekerja di luar kota. Ny. R juga
bercerita jika ia mengurus kedua anaknya
sendiri saat ini. Hal ini mungkin
menyebabkan kelelahan dan stress pada
pasien sehingga terjadi emesis gravidarum
yang menetap. Kenyataan ini sesuai dengan
hasil penelitian tentang patofisiologi emesis
gravidarum yaitu faktor psikososial.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
tinggi badan 150 cm, berat badan sekarang
65,5 kg, berat badan sebelum hamil 62 kg.
Kenaikan berat badan selama hamil 3,5 kg.
Normalnya, berat badan ibu hamil harus
naik minimal 1 kilogram setiap bulannya.
Seharusnya kenaikan berat badan Ny. R saat
ini kurang lebih 8 kilogram. Berdasarkan
informasi dari bidan puskesmas, hal ini
mungkin dikarenakan terjadi kesalahan
timbangan di puskesmas. Nutrisi yang
kurang juga dapat menyebabkan kurangnya
kenaikan berat badan ibu. Nutrisi yang
adekuat sangat diperlukan pada ibu hamil.
Jumlah kalori yang dibutuhkan setiap
harinya adalah 2.500 kalori. Jumlah protein
diperlukan adalah 85 gram per hari, sumber
protein dapat berupa kacang-kacangan, ikan,
ayam, keju, susu, dan telur. Selain itu
kebutuhan kalsium, zat besi, dan asam folat
juga diperlukan.
Pemeriksaan tanda vital pasien didapatkan
tekanan darah 136/89 mmHg, nadi 104
kali/menit, dan suhu 35,3oC, muka tidak
pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera
putih, bibir kemerahan, gusi normal, gigi
bersih, lidah merah, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, ekstremitas simetris, dan
abdomen terlihat adanya striae gravidarum.
Pemeriksaan fisik umum pasien didapatkan
hasil yang normal.
Pemeriksaan obstetrik didapatkan tinggi
fundus uterus 27 cm, taksiran berat janin
2480 gram. Hasil leopold I teraba massa
bulat, lunak, dan tidak melenting . Hasil
leopold II, letak punggung janin di sebelah
kanan perut ibu. Leopold III didapatkan
presentasi kepala, dan hasil leopold IV
didapatkan belum masuk PAP. Belum
terdapat adanya his pada pasien dan denyut
jantung janin sebanyak 144 kali/menit
dengan irama teratur.
TFU atau tinggi fundus uteri diukur setiap
kali ibu dating untuk melakukan kontrol
antenatal yang berfungsi untuk melihat
perkembangan dari janin dengan cara diukur
dari fundus uteri hingga ke simfisis pubis.
Ukuran normal dari tinggi fundus uteri
adalah sama dengan umur kehamilan ibu.
Pada hasil pemeriksaan obstetrick dihasilkan
27 cm di usia kehamilan 32 minggu yang
dapat disimpulkan sesuai ukuran tinggi
fundus uteri dengan umur kehamilan. Tinggi
fundus uteri pada usia kehamilan 32 minggu
yaitu berada di antara pertengahan procesus
xymphoideus dan pusat. Faktor yang
mempengaruhi sesuai atau tidaknya antara
tinggi fundus uteri dengan usia kehamilan
dantaranya ada ras dan gender dari janin.
Faktor yang bisa menyebabkan tinggi
fundus uteri lebih rendah daripada usia
kehamilan diantaranya oligohidramnion, ibu
kekurangan gizi, hipertensi gestasional,
ibu merokok dan ibu mengkonsumsi
alcohol ataupun obat-obatan. Selisih >4
cm kurang dari usia kehamilan patut
untuk dicurigai adanya Intrauterine
Growth Restriction (IUGR).(WHO
recommendation on symphysis-fundal height
measurement. | RHL, no date; Peleg,
Kennedy and Hunter, 1998)
Pada pasien diberikan tatalaksana
medikamentosa seperti tablet kalsium 500
mg sebanyak tiga kali sehari, vitamin B6 20
mg per oral sebanyak tiga kali sehari sebagai
antiemetik, dan tablet tambah darah 200 mg
tiga kali sehari. Kebutuhan kalsium ibu
hamil adalah 1,5 gram per hari. Kalsium
dibutuhkan untuk pertumbuhan janin
terutama bagi perkembangan otot dan
rangka. Sehingga pemberian tablet kalsium
sudah tepat. Tablet tambah darah harus
diberikan pada ibu hamil karena
metabolisme yang tinggi pada ibu hamil
memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan
yang diperoleh dari hemoglobin. Untuk
menjaga konsenterasi hemoglobin tetap
normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu
hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama
setelah trimester kedua. Zat besi yang
diberikan dapat berupa fero glukonat, fero
fumarat, dan fero sulfat. Pemberian tablet
tambah darah pada pasien sudah tepat.
Penatalaksanaan emesis gravidarum yang
persisten dapat menggunakan intervensi
farmakologi. Alternatif terapi farmakologi
pada pasien emesis gravidarum dapat
diberikan tablet jahe 250 mg per oral
sebanyak 4 kali sehari. Jika masih ada
keluhan, dapat diberikan vitamin B6
(pyridoxine) 20 mg per oral atau dapat
dikombinasikan dengan doxylamine 20 mg
sebanyak 1-2 kali sehari. Vitamin B6
berfungsi untuk meningkatkan motilitas usus
dan doxylamine untuk efek sedasi agar
pasien dapat beristirahat dengan tenang
sehingga menurunkan frekuensi mual dan
muntah. Pemberian obat antiemetik vitamin
B6 di puskesmas sudah termasuk
penatalaksanaan yang tepat.
Simpulan
Pasien wanita dengan usia 38 tahun
G4P2A1, UK 32+4 minggu didiagnosis
emesis gravidarum yang menetap dan
kehamilan beresiko tinggi karena adanya
keluhan mual dan muntah setiap kali makan
pada usia kehamilan yang menginjak
trimester III. Akan tetapi hal itu masih
dianggap normal pada kasus kehamilan
karena mual dan muntah frekuensinya tidak
lebih dari 10 kali dalam satu hari. Hasil
pemeriksaan pasien normal. Penegakkan
diagnosis sudah sesuai yaitu berdasarkan
keluhan dari pasien. Penatalaksanaan dari
kasus sudah benar yaitu diberikan tablet
tambah darah dan tablet besi yang memang
wajib diberikan kepada ibu hamil, dan
pilihan pemberian obat antiemetik berupa
vitamin B6 juga sudah sesuai dengan
kondisi pasien.
Coronado, P. J. et al. (2014) ‘Prevalence and
persistence of nausea and vomiting along the
pregnancy’, 106, pp. 318–324.
Cunningham, F. et al. (2011) Williams
Obstetrics. Available at:
https://books.google.co.id/books/about/Willi
ams_Obstetrics_25th_Edition.html?id=THR
dDwAAQBAJ&source=kp_book_descriptio
n&redir_esc=y (Accessed: 17 October
2018).
Kramer, J. et al. (2013) ‘NAUSEA and
VOMITING of PREGNANCY : Prevalence
, Severity and Relation’, pp. 21–27.
Manuscript, A. (2013) ‘Nausea and
Vomiting of Pregnancy’, 40(2), pp. 1–27.
doi: 10.1016/j.gtc.2011.03.009.Nausea.
Peleg, D., Kennedy, C. M. and Hunter, S. K.
(1998) ‘Intrauterine growth restriction:
identification and management.’, American
family physician, 58(2), pp. 453–60, 466–7.
Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/97133
99 (Accessed: 17 October 2018).
T.L., K. and P.A., M. (2009) ‘Evidence-
Based Approaches to Managing Nausea and
Vomiting in Early Pregnancy’, Journal of
Midwifery and Women’s Health, 54(6), pp.
430–444. doi: 10.1016/j.jmwh.2009.08.005.
WHO recommendation on symphysis-fundal
height measurement. | RHL (no date).
Available at:
https://extranet.who.int/rhl/topics/preconcept
ion-pregnancy-childbirth-and-postpartum-
care/antenatal-care/who-recommendation-
symphysis-fundal-height-measurement
(Accessed: 17 October 2018).