KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah karena berkat rahmat dan karunia-Nya, makalah
Ilmu Penyakit Dalam Kebidanan tentang Melaksanakan Pendokumentasian Sesuai
Format Yang Tersedia Di Institusi Pelayanan Ini Dapat Diselesaikan. Proses
pengerjaan makalah ini berkat kerja sama yang baik diantara seluruh anggota
kelompok.
Makalah ini dibuat dengan harapan agar menjadi pembelajaran yang
bermanfaat bagi pembaca. Kami mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing Ibu Sugeng Triyani, SKM, SST, M.Keb yang sudah memberikan
bimbingan dalam menyusun makalah ini dan tidak lupa juga bagi anggota
kelompok yang sudah bekerja sama dalam pembuatan makalah ini.
Kami menyadari dalam pembuatan makalah ini banyak kekurangan. Kami
mengharapkan bagi pembaca bisa memberikan kritik dan saran demi perbaikan
untuk makalah yang akan datang.

Jakarta, Oktober 2017

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I ...................................................................................................................... 3

PENDAHULUAN .................................................................................................. 3

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 3

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 3

1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................................... 3

BAB II ..................................................................................................................... 4

PEMBAHASAN ..................................................................................................... 4

2.1 Pengertian ................................................................................................. 4

2.2 Tujuan Pendokumentasian ....................................................................... 4

2.3 Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan .......................................... 6

2.4 Konsep Teori Menurut Hellen Varney ..................................................... 7

2.5 Penerapan Manajemen Kebidanan Varney ............................................ 11

BAB III ................................................................................................................. 19

PENUTUP ............................................................................................................. 19

3.1 Kesimpulan ............................................................................................. 19

3.2 Saran ....................................................................................................... 19

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 20

LAMPIRAN 1 ....................................................................................................... 21

LAMPIRAN 2 ....................................................................................................... 26

LAMPIRAN 3 ....................................................................................................... 32

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam mencapai mutu pelayanan khususnya di bidang kesehatan yang
baik, diperlukan adanya sistem pendokumentasian yang baik pula sesuai
prosedur. Tujuannya agar kita ataupun pasien memiliki catatan pasien yang
berfungsi untuk melihat bagaimana perkembangan pasien tersebut. Dalam
kebidanan banyak hal penting yang harus di dokumentasikan yaitu segala
asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin,
nifas, bayi, maupun keluarga berencana.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang mencatat status pasien
pada saat lampau hingga sekarang dan berisi asuhan kebidanan yang
diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi
masalah diagnose kebidanan, kebutuhan klien, respons pasien terhadap
asuhan kebidanan yang diberikan, dan respons terhadap pengobatan serta
rencana lebih lanjut. Hal ini juga membantu komunikasi antara sesama bidan
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Catatan perkembangan
biasanya dibuat dalam bentuk kertas polos tanpa kolom. Catatan inilah yang
kemudian dikenal dengan metode SOAP, fungsinyacsebagai panduan untuk
menampilkan informasi tentang pasien. Dalam Makalah ini, kami kan
menjelaskan mengenai metode SOAP sesuai format yang tersedia di institusi
pelayanan.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana cara melaksanakan pendokumentasian sesuai format yang tersedia
di institusi pelayanan?

C. Tujuan Penulisan
Mengetahui cara melaksanakan pendokumentasian sesuai format yang
tersedia di institusi pelayanan.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan
berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian
tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.
Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan,
melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif
dan aman dapat tercapai. Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan
memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan
penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen
klien.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi,
data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan
objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga
dan penting.

B. Tujuan Pendokumentasian
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.

4
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan tenaga kesehatan
dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh
bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

6. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan kebidanan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

5
C. Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang
diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang
bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya.
Prinsip Dokumentasi secara sempit
 Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap
 Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
 Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat
 Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk pendokumentasian
 Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito
 Accuracy (ketepatan data)
 Brevity (ringkas)
 Legibility (mudah dibaca)
Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp)
 Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang
bersifat klinis
 Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data
 Tulislah dengan jelas dan rapi
 Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum
 Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
 Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
 Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
 Catat nama pasien di setiap halaman
 Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS

6
  Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali
dalam kondisi darurat
 Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
 Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan
 Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
 Catat keadaan alergi obat atau makanan
 Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
 Catat hasil laboratorium yang abnormal

D. Konsep Teori Menurut Hellen Varney

Menurut Hallen Varney ada 7 langkah dalam manajemen kebidanan yaitu :
1) Langkah 1 : Tahap Pengumpulah Data Dasar
Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi yang akurat dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk
memperoleh data dilakukan dengan cara :
a. Anamnesis. Dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat
menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan, dan
nifas, bio-psiko-sosial-spiritual, serta pengetahuan klien.
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-
tanda vital, meliputi:
1. Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auscultasi, dan perkusi)
2. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi/USG, dan cacatan
terbaru serta catatan sebelumnya)
Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah
berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang
dihadapi yang akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak
dalam tahap selanjutnya. Sehingga dalam pendekatan ini harus
komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan
valid. Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat,
lengkap dan akurat.

7
2) Langkah 2 : Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau
masalah berdasarkan interpretasi atas data-data yang telah dikumpulkan.
Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat
merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosis
dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat
didefinisikan seperti diagnosis tetapi tetap membutuhkan penanganan.
Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita
yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah
juga sering menyertai diagnosis.
Diagnosis kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam
lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnose
kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan :
a. Diakui dan telah disahkan oleh profesi.
b. Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan.
c. Memiliki cirri khas kebidanan.
d. Didukung oleh clinical judgement dalam praktek kebidanan
e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

3) Langkah 3: Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan

Mengantisipasi Penanganannya.
Pada langkah ini bidan mengidantifikasi masalah potensial atau
diagnosis potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap
mencegah diagnosis atau masalah potensial ini menjadi benar-benar
terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.
Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi
masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan
terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau

8
 diagnosis potensial tidak terjadi. Sehingga langkah ini benar merupakan
langkah yang bersifat antisipasi yang rasional atau logis.
Kaji ulang apakah diagnosis atau masalah potensial yang
diidentifikasi sudah tepat.

4) Langkah 4 : Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera

Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
dan atau tenaga konsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses
manajemen kebidanan. Jadi manajemen bukan hanya selama asuhan
primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita
tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita
tersebut dalam persalinan.
Data baru mungkin saja dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data
mungkin mengidentifikasi situasi yang gawat dimana bidan harus
bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu atau anak.
Data baru mungkin saja dikumpilkan dapat menunjukkan satu situasi
yang memerlukan tindakan segera sementara yang lain harus menunggu
intervensi dari seorang dokter. Situasi lainnya tidak merupakan
kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari preeklampsia,
kelainan panggul, adanya penyakit jantung, diabetes, atau masalah medic
yang serius, bidan memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
Dalam kondisi tertentu seorang wanita mungkin juga akan
memerlukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan
lain seperti pekerja sosial, ahli gizi atau seorang ahli perawatan klinis
bayi baru lahir. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi
setiap klien untuk menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi
yang paling tepat dalam manajemen asuhan kebidanan. Kaji ulang
apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

9
5) Langkah 5 : Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh.
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan
oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau
diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat
dilengkapi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang
sudah terindentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang
berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita
tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah
dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah perlu merujuk klien bila
ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural
atau masalah psikologis. Dengan kata lain, asuhan terhadap wanita
tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan setiap aspek
asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua
pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif
karena klien juga akan melaksanakan rencana asuhan bersama klien
kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya.
Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini
harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori
yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan
dilakukan klien.

6) Langkah 6 : Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman.

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan
aman. Perencanaan ini bias dilakukan seluruh oleh bidan atau sebagian
lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak
melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk
mengarahkan pelaksanaannya, misalnya memastikan langkah-langkah
tersebut benar-benar terlaksana.

10
 Dalam situasi di mana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk
menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan
dalam manajemen asuhan bagi klien adalah tetap bertanggungjawab
terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh
tersebut. Manajemen yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya
serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua
rencana asuhan telah dilaksanakan.

7) Langkah 7 : Evaluasi
Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi kefektifan dari asuhan
yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan
apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana telah
diidentifikasi dalam diagnose dan masalah. Rencana tersebut dapat
dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.
Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif
sedangkan sebagian belum efektif. Mengingat bahwa proses manajemen
asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu
mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui
manajemen tidak efektif serta melakukan penyusaian terhadap rencana
asuhan tersebut.
Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan
pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi
tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen
tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir
tergantung pada klien dan situasi klinik, maka tidak mungkin proses
manajemen ini dievaluasi dalam tulisan saja.

E. Penerapan Manajemen Kebidanan Varney

1) Pengkajian
Pengkajian adalah suatu langkah awal yang dipakai dalam
menerapkan asuhan kebidanan pada pasien. Pada tahap ini semua data

11
dasar dan informasi tentang klien dikumpulkan dan dianalisa untuk
mengevaluasi keadaan pasien.
Data ini difokuskan pada:
A. Data Subjektif
1. Biodata
a) Nama : Dikaji dengan nama jelas dan lengkap agar tidak
terjadi kekeliruan dalam melaksanakan tindakan.
b) Umur : Dikaji untuk mengetahui faktor resiko dan
memberikan perencanaan pemberian obat, dan sebagainya.
c) Agama : Untuk mengetahui keyakinan yang dianut klien
Sehingga dapat mempermudah dalam melaksanakan asuhan
kebidanan.
d) Suku/bangsa : Untuk mengetahui sosial budaya dan adat
istiadat yang dianut pasien sehingga dapat mempermudah
dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
e) Pendidikan : Pendidikan perlu dikaji untuk mengetahui
tingkat kemampuan klien. Karena pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
f) Alamat : Untuk mengetahui dimana pasien tinggal.
2. Keluhan Pasien
Dikaji keluhan pasien yang dirasakan.
3. Riwayat Kesehatan Pasien
Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah pasien pernah
menderita atau sedang menderita penyakit-penyakit meliputi
hipertensi, jantung, TBC, paru-paru, asma, diabetes mellitus,
riwayat penyakit/ trauma tulang punggung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah dalam keluarga
mempunyai riwayat penyakit keturunan meliputi penyakit
hipertensi, jantung, asma, diabetes mellitus, dan riwayat
keturunan kembar.

12
5. Riwayat Obstetri
a) Riwayat haid
Dikaji menarche pada umur berapa, siklus haid, lamanya
haid, sifat darah haid, dismenorhea atau tidak, flour albus
atau tidak
b) Riwayat perkawinan
Dikaji untuk mengetahui sudah berapa lama pasien
menikah, sudah berapa kali pasien menikah, berapa umur
pasien dan suami pada saat menikah, sehingga dapat
diketahui apakah pasien masuk dalam infertilitas sekunder
atau bukan.
c) Riwayat persalinan yang lalu
Jika ia pernah melahirkan, apakah ia memiliki riwayat
kelahiran dengan operasi atau tidak.
d) Pola kehidupan sehari-hari
 Pola nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum,
frekuensi, banyaknya, jenis makanan, dan makanan
pantangan atau terdapatnya alergi.
 Pola eliminasi
Dikaji untuk mengetahui tentang BAB dan BAK baik
frekuensi dan pola sehari-hari
 Pola istirahat
Dikaji untuk mengetahui pola tidur serta lamanya tidur.
 Pola seksual
Dikaji apakah ada gangguan atau keluhan dalam
hubungan seksual.
 Pola aktivitas
Menggambarkan pola aktifitas pasien sehari-hari. Pada
pola ini perlu dikaji pengaruh aktifitas terhadap
kesehatannya.

13
  Pola personal hygiene masalah dan lingkungan
Mandi berapa kali, gosok gigi berapa kali, kramas berapa
kali, bagaimana kebersihan lingkungan apakah
memenuhi syarat kesehatan.
6. Data pengetahuan
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan dan usaha yang
akan dilakukan ibu, mengenai jenis – jenis alat kontrasepsi,
manfaat dan efek samping.
7. Data Psikologis
Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui keadaan psikologi ibu
sehubungan dengan hubungan pasien dengan suami, keluarga,
dan tetangga. Dan bagaimana pandangan suami dengan alkon
yang dipilih apakah mendapat dukungan atau tidak.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Dilakukan pemeriksaan umum untuk mengkaji keadaan
umum, kesadaran, tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, dan RR)
yang dapat digunakan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan
dengan kondisi yang dialaminya, Sehingga bidan dapat
mengambil keputusan untuk melakukan tindakan medis pada
pasien.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Periksa keadaan kepala dan kulit kepala, distribusi rambut
rontok atau tidak.
b) Mata
Untuk mengetahui konjungtiva anemis atau tidak, sklera
ikterik atau tidak, dan untuk mengetahui kelopak mata
cekung atau tidak.

14
c) Hidung
Diperiksa untuk mengetahui ada polip atau tidak.
d) Mulut
Diperiksa untuk mengetahui apakah ada stomatitis atau tidak.
Dan ada caries dentis atau tidak.
e) Telinga
Diperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi
telinga seperti OMA atau OMP.
f) Leher
Diperiksa apakah ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak.
g) Ketiak
Untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar limfe
atau tidak.
h) Dada
Untuk mengetahui dada simetris atau tidak, ada retraksi
dinding dada saat respirasi atau tidak.
i) Mammae
Apakah ada kelainan pada bentuk payudara seperti benjolan
abnormal atau tidak.
j) Abdomen
Diperiksa untuk mengetahui adanya bekas operasi pada
daerah abdomen atau tidak.
k) Pinggang
Untuk mengetahi adanya nyeri tekan waktu diperiksa atau
tidak.
l) Genitalia
Dikaji apakah adanya condiloma aquminata dan diraba
adanya infeksi kelenjar batholini dan kelenjar skene atau
tidak.
m) Punggung
Periksa apakah ada kelainan tulang punggung atau tidak.

15
 n) Anus
Apakah pada saat inspeksi ada hemoroid atau tidak.
o) Ekstremitas
Diperiksa apakah ada varises atau tidak , apakah ada odem
dan kelainan atau tidak.

2) Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah

Interpretasi dibentuk dari data dasar, dalam hal ini dapat berupa
diagnosa kebidanan, masalah dan keadaan pasien.
a. Diagnosa kebidanan
Diagnosa yang dapat ditegakan adalah diagnosa yang
berkaitan dengan para, abortus , umur ibu, dan kebutuhan.
Dasar dari diagnosa tersebut :
1. Pernyataan pasien mengenai identitas pasien
2. Pernyataan mengenai jumlah persalinan
3. Pernyataan pasien mengenai pernah atau tidak mengalami
abortus.
4. Pernyataan pasien mengenai kebutuhannya
5. Pernyataan pasien mengenai keluhannya
6. Hasil pemeriksaan :
a) Pemeriksaan keadaan umum pasien
b) Pemeriksaan status emosional pasien
c) Pemeriksaan kesadaran pasien
d) Pemeriksaan tanda – tanda vital pasien
b. Masalah
Tidak ada

3) Diagnosa Potensial
Tidak ada

4) Antisipasi Masalah
Tidak ada

16
5) Perencanaan /Intervensi
Lakukan komunikasi terapeutik pada pasien dan merencanakan
asuhan kebidanan sesuai dengan kasus yang ada yang didukung
dengan pendekatan yang rasional sebagai dasar untuk mengambil
keputusan sesuai langkah selanjutnya. Perencanaan berkaitan dengan
diagnose kebidanan, masalah dan kebutuhan.
a. Berkaitan dengan diagnosa kebidanan
1. Pemberian informasi tentang hasil pemeriksaan keadaan pasien
2. Pemberian informasi tentang indikasi dan kontraindikasi
3. Pemberian informasi tentang keuntungan dan kerugian.
4. Pemberian informasi tentang cara penggunaan
b. Berkaitan dengan masalah
Pemberian informasi mengenai proses atau cara kerja pil progestin.

6) Pelaksanaan / Implementasi
Pelaksanaan bertujuan untuk mengatasi diagnosa kebidanan,
masalah pasien sesuai rencana yang telah dibuat, pelaksanaan tersebut
hendaknya dibuat secara sistematis, agar asuhan kebidanan dapat
diberikan dengan baik dan melakukan follow up.
a. Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan keadaan pasien
b. Memberikan informasi tentang indikasi dan kontraindikasi
c. Memberikan informasi tentang keuntungan dan kerugian
d. Memberikan informasi tentang cara penggunaan

7) Evaluasi
Langkah ini merupakan langkah terakhir dari semua tindakan
guna mengetahui apa yang telah dilakukan bidan, apakah implementasi
sesuai dengan perencanaan dan harapan dari asuhan kebidanan yang
diberikan.

17
18
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam setiap tindakan diperlukan pendokumentasian sebagai bentuk
pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan,
dimana bidan harus memonitoring perkembangan kondisi klien untuk dapat
memecahkan masalahnya. SOAP merupakan salah satu bentuk dokumentasi
yang cocok untuk tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan secara
berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari awal
sampai akhir.

B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan sebaiknya kita melakukan pendokumentasian
setelah melakukan tindakan dengan baik agar catatan pasien dapat terbaca
dengan jelas bagi tenaga kesehatan lainnya yang akan memegang pasien
tersebut.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Budiarti, Tri, Susanti SST. 2010. Panduan Praktik Klinik Kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika

Irianti, Bayu. 2014. Asuhan Kehamilan Berbasis Bukti. Jakarta: Sagung Seto

Manuaba, I.B.G. 2012. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta:
EGC

Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP

Saifudin. 2006. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: JPNK-KR

Varney, Helen dkk. 2007. Buku Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC

Wiknjoosastro, H. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono

20
LAMPIRAN 1
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Patologis pada Ibu Hamil di
Puskesmas Pulomas Barat VI dengan kasus “Preeklampsia Ringan”

No. Register : 240/16

Tanggal/Jam Masuk : 25 Oktober 2017 / 09.40 WIB
Tempat : Ruang ANC

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. B
Umur : 35 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sungai Tiram 004/002

2. Anamnesa
a. Keluhan saat Ini
Ibu mengatakan sering merasa pusing dan kaki bengkak

b. Riwayat menstruasi
HPHT : 08-02-2017
TP : 15-11-2017
Lamanya : 6 hari
Sifat darah : Cair
Siklus : 28 hari

21
 c. Riwayat obstetrik: G1P0A0
Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl UK Jenis Penolong komplikasi JK BB Laktasi komplikasi
Persalinan lahir
1 Hamil ini

d. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

e. Riwayat Imunisasi TT : 2 kali

f. Pergerakan janin terakhir : 12 kali dalam 12 jam terakhir
g. Riwayat kesehatan
 Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(Hepatitis, TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma, Hipertensi),
menahun (Jantung, Ginjal).
 Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun,
menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit
menular (Hepatitis, TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma,
Hipertensi), menahun (Jantung, Ginjal), pre-eklampsia, eklampsia
Menanyakan tekanan darah sebelumnya
h. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun.
i. Pola pemenuhan kebutuhan
1) Nutrisi : ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang
dengan gizi seimbang dan minum air putih 14 gelas sehari
2) Eliminasi : BAK 6-7 kali sehari BAB 1 kali sehari
3) Istirahat : ibu tidak biasa tidur siang dan tidur malam 8 jam

22
 sehari
4) Personal hygiene: mandi 2 kali sehari , sering mengganti
pakaian dalam
j. Pola aktivitas dan kebiasaan sehari-hari
 Ibu mengatakan aktivitas sehari-harinya melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti memasak, menyapu, mengepel dan mencuci.
 Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu,
minuman beralkohol)
 Ibu mengatakan dirinya tidak ada kebiasaan yang mengganggu
kesehatan seperti merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Keadaan Emosional : stabil
d. TTV
TD : 140/100 mmHg S : 36,2 ̊ C
N : 72 x/menit RR : 21 x/menit
BB sebelum hamil : 60 kg TB : 162 cm
BB saat ini : 70 kg LiLA : 24 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : simetris, ada cloasma gravidarum, tidak ada
oedem
b. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Hidung : simetris, tidak ada polip
d. Mulut : tidak ada stomatitis dan karies
e. Telinga : simetris, bersih, tidak ada sekret
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
g. Payudara :simertis, puting susu menonjol, areola

23
 hiperpigmentasi, kolostrum belum keluar
h. Abdomen : ada linea nigra, tidak ada luka bekas operasi
i. Palpasi
 Leopold I : di fundus ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
 Leopold II : sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada
tahanan, keras (punggung), sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil
(ekstremitas)
 Leopold III: di atas simpisis ibu teraba bagian bulat, keras, melenting
(kepala), di atas simpisis ibu kedua tangan bertemu (convergen),
kepala masih dapat digerakkan
 TFU : 31 cm
 TBJ : (31 – 12) x 155= 2945 gr
 DJJ : 145 x/menit, teratur
j. Genetalia luar : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
oedema,tidak varises
k. Anus : tidak hemoroid
l. Ekstremitas atas : terdapat udem dan reflek patella kanan(+) kiri (+)
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11gr/dl
Gol Darah :O
Rhesus : (+)
Urin reduksi : (-)
Urin protein : (+1)

C. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 UK 34 minggu dengan preeklamsi ringan
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Diagnosa Potensial : - ibu = Pre-eklampsia berat
- Janin = Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT)

24
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa terdapat protein urine (+1) jadi
ibu mengalami preeklampsia ringan dalam kehamilan. Untuk keadaan
janin sehat dan letak janin bagian bawah yaitu kepala dan belum masuk
panggul.
2. Memberi ibu dukungan mental agar lebih tenang dalam menghadapi
masalah kehamilan.
3. Memberi konseling tentang ibu dan keluarga tentang pre-eklampsia ringan
apabila tidak ditangani akan mengakibatkan ibu mengalami kejang dan
bagi janin akan mengakibatkan pertumbuhan janin terhambat dan gawat
janin.
4. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktifitas dalam
pekerjaan sehari-hari lebih banyak duduk dan berbaring pada salah satu
sisi tubuh.
5. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang tinggi protein, tinggi
karbohidrat, cukup vitamin, rendah lemak
6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang lebih sering yaitu 2 kali
seminggu untuk memantau kesejahteraan ibu dan janin untuk pemeriksaan
tekanan darah dan djj, dan segera datang apabila ada keluhan.
7. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan terdekat oleh ibu untuk
melakukan pemeriksaan tekanan darah ibu.

25
LAMPIRAN 2
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Patologis pada Ibu Hamil di
Puskesmas Pulomas Barat VI dengan kasus “Diabetes Mellitus Gestasional”

No. Register : 240/17

Tanggal/Jam Masuk : 25 Oktober 2017 / 10.40 WIB
Tempat : Ruang ANC

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. F Nama : Tn. A
Umur : 28 th Umur : 30 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : STM
Pekerjan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Punthuk RT 06/03, Sragen
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh
sering buang air kecil, mudah lelah, mudah haus dan mudah lapar
3. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : 22-02-2017
b. TP : 29-11-2017
c. Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari
d. Lama : Ibu mengatakan lama menstruasinya 5 hari
e. Banyak : Ibu mengatakan 2-3 kali sehari ganti pembalut
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. Gerakan janin : 12 kali dalam 12 jam terakhir
b. Imunisasi TT : 2 kali

26
 5. Riwayat obstetrik: G1P0A0
Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl UK Jenis Penolong komplikasi JK BB Laktasi komplikasi
Persalinan lahir
1 Hamil ini

6. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Nutrisi
Ibu mengatakan makan 4 kali, makan dengan porsi sedang, menu
nasi, sayur, lauk, buah, susu dan air putih 14-15 gelas sehari karena
ibu mengeluh mudah haus
2) Eliminasi
Ibu mengatakan buang air besar 1-2 kali sehari, konsistensi lembek,
warna kuning dan buang air kecil ± 8 kali sehari warna kuning
jernih
3) Aktifitas
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu, memasak, dan pekerjaan rumah tangga lainnya.Ibu
mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan saja
serta dibantu suaminya.
4) Istirahat / Tidur
Ibu mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam
5) Personal hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, dan
ganti pakaian 2 kali sehari
7. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti batuk,
pilek, panas.

27
b. Riwayat penyakit sistemik
1) Jantung
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri dada bagian kiri,
tidak berkeringat dingin pada telapak tangan.
2) Ginjal
Ibu mengatakan tidak pernah sakit pinggang kanan dan kiri,
tidak sakit saat BAK.
3) Asma
Ibu mengatakan tidak pernah menderita sesak nafas.
4) TBC
Ibu mengatakan tidak pernah menderita batuk berkepanjangan
yang melebihi waktu 2 minggu ataupun batuk berdarah
5) Hepatitis
Ibu mengatakan pada mata, kuku, kulit tidak berwarna kuning.
6) Diabetes Mellitus
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus, namun selama hamil tua ini ibu merasa
sering lapar, haus, sering kencing dan juga mudah lelah
7) Hipertensi
Ibu mengatakan pada hasil tekanan darahnya tidak pernah lebih
dari 140/90 mmHg.
8) Epilepsi
Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan
busa dari mulut.
9) Lain-lain
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti
HIV/AIDS, gonorrhea, sifilis atau yang lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan pada keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti, jantung, hipertensi, dan DM maupun
penyakit menular seperti HIV/Aids, hepatitis, asma, TBC

28
 d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun
8. Psikososial budaya
1) Perasaan tentang kehamilan ini
Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya dan janinnya.
2) Kehamilan ini direncanakan / tidak
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan
3) Jenis kelamin yang diharapkan
Ibu mengatakan laki-laki atau perempuan sama saja yang penting
sehat
4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dengan kehamilannya
5) Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan tinggal serumah dengan suami
6) Pantangan makanan
Ibu mengatakan tidak berpantang makanan apapun.
7) Kebiasaan adat istiadat
Ibu mengatakan tidak ada acara apapun selama kehamilan
8) Pengguanaan obat / rokok
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari bidan dan ibu
maupun suami tidak ada yang merokok

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan Emosional : Stabil
4. TTV: TD : 130/80 mmHg N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,6oC
TB : 154 cm LILA : 28 cm
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 67 kg

29
 5. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak ada udem
b. Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera putih bening
c. Hidung : tidak ada polip
d. Telingan : simetris, tidak ada sekret
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening
f. Payudara : simetris, putting susu menonjol, areola
hiperpigmentasi, kolostrum belum keluar
g. Abdomen : ada pembesaran, tidak ada linea nigra, tidak ada luka
bekas Operasi
Palpasi
 Leopold I : di fundus ibu teraba bagian bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
 Leopold II : sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada
tahanan, keras (punggung), sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil
(ekstremitas)
 Leopold III: di atas simpisis ibu teraba bagian bulat, keras, melenting
(kepala), di atas simpisis ibu kedua tangan bertemu (convergen),
kepala masih dapat digerakkan
 TFU : 34 cm TBJ : (34-12) x 155 = 3410 gram
 DJJ : 138 x/menit
h. Genetalia luar : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
oedema, tidak varises
i. Anus : tidak ada hemoroid
j. Ekstremitas atas : reflek patella kanan(+) kiri (+)
6. Pemeriksaan penunjang
a. GDS : 265 mg/dl f. Pemeriksaan penunjang lain :
b. Golongan darah : O+ Tidak dilakukan
c. Hb : 11 gr/dl
d. Urine Reduksi : +2
e. Urine Protein : -

30
C. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 hamil 32 minggu dengan diabetes mellitus gestasional
Janin tunggal, hidup intra uterin presentasi kepala,
Diagnosa Potensial : - ibu = obesitas
- Janin = makrosomia, asfiksia, hipoglikemia
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu memiliki
kelebihan kadar gula dalam darah, janin dalam keadaan baik.
2. Memberi ibu konseling diet gizi seimbang bagi penderita diabetes
mellitus gestasional yaitu diet rendah karbohidrat (ibu bisa makan 2
kentang sebagai pengganti nasi) dan rendah lemak, tinggi protein (sayur-
sayuran, kacang-kacangan), dan minum susu yang rendah lemak, rendah
gula, konsumsi tinggi protein
3. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga bahwa bidan akan
melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengontrol gula darah ibu
melalui diet yang ibu butuhkan dan kolaborasi dengan dr. SPOG untuk
memantau keadaan ibu dan janin serta tanggap terhadap berbagai resiko
yang dapat terjadi pada ibu hamil penderita diabetes mellitus gestasional
4. Memberi support mental pada ibu
5. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan tidak bekerja berat serta
menghindari kelelahan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan pengecekan gula darah di
laboratorium.
7. Memberi terapi berupa tablet Fe dan Kalsium
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke dokter SPOG
karena bidan tidak berwenang untuk melakukan tindakan yang lebih
lanjut

31
LAMPIRAN 3
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Patologis pada Ibu Hamil di
Puskesmas Pulomas Barat VI dengan kasus “kondiloma akuminata”

No. Register : 240/18

Tanggal/Jam Masuk : 25 Oktober 2017 / 11.40 WIB
Tempat : Ruang ANC

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. W Nama Suami : Tn. M
Umur : 27 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Sungai Tiram RT 005/002
2. Anamnesa
a. Keluhan Saat Ini
Terdapat benjolan di vagina sejak 3 bulan yang lalu, terasa gatal dan
jika digaruk mudah mengeluarkan darah
b. Riwayat menstruasi
HPHT : 01-02-2017
TP : 08-11-2017
Lamanya : ± 6 hari
Sifat darah : Cair
Siklus : 28 hari
c. Riwayat kehamilan sekarang
Gerakan janin : 12 kali dalam 12 jam terakhir
Imunisasi TT : 2 kali

32
 d. Riwayat obstetrik (G1P0A0)
Hamil Persalinan Nifas
ke UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB / PB Laktasi Komplikasi
Persalinan
1 Hamil ini

e. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

f. Riwayat Pernikahan
 Status pernikahan syah, pernikahan yang kedua
 Menikah pertama kali usia 21 tahun, dengan suami usia 31 tahun,
lamanya pernikahan 1 tahun
 Menikah kedua kali usia 26 tahun, dengan suami usia 28 tahun,
lamanya pernikahan 1 tahun
g. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi : ibu makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Menu nasi,
sayur, lauk, buah, dan air putih ± 14 gelas sehari.
b. Eliminasi : ibu BAB 1-2 kali sehari konsistensi lembek, warna
kuning dan BAK 5-6 kali sehari warna kuning jernih
c. Aktivitas: ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu,
memasak, dan pekerjaan rumah tangga lainnya.
d. Istirahat : ibu tidak biasa tidur siang dan tidur malam 8 jam sehari
e. Personal hygiene: mandi 2 kali sehari, mengganti pakaian dalam 2
kali sehari
f. Ibu tidak pernah merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol.

3
h. Riwayat penyakit yang sedang/ pernah diderita
1) Jantung
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri dada bagian kiri, tidak
berkeringat dingin pada telapak tangan serta tidak pernah menderita
penyakit jantung.
2) Ginjal
Ibu mengatakan tidak pernah sakit pinggang kanan dan kiri, tidak
sakit saat BAK, serta tidak pernah menderita penyakit ginjal.
3) Asma
Ibu mengatakan tidak pernah menderita sesak nafas, serta tidak
pernah menderita asma.
4) TBC
Ibu mengatakan tidak pernah menderita batuk berkepanjangan yang
melebihi waktu 2 minggu ataupun batuk berdarah serta tidak pernah
menderita TBC.
5) Hepatitis
Ibu mengatakan pada mata, kuku, kulit tidak berwarna kuning, serta
tidak pernah menderit hepatitis.
6) Diabetes Mellitus
Ibu mengatakan selama hamil ibu tidak pernah merasa sering lapar,
haus, sering kencing, serta tidak pernah menderita penyakit diabetes.
7) Hipertensi
Ibu mengatakan pada hasil tekanan darahnya tidak pernah lebih dari
140/90 mmHg.
8) Epilepsi
Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari
mulut.
9) Lain-lain
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti
HIV/AIDS, gonorrhea, sifilis atau yang lainnya.

4
 i. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti, jantung, hipertensi, dan DM maupun penyakit
menular seperti HIV/Aids, hepatitis, asma, TBC
Riwayat IMS?
j. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.
k. Psikososial budaya
1) Perasaan tentang kehamilan ini
Ibu merasa cemas dengan keadaannya dan janinnya.
2) Perencanaan kehamilan dan jenis kelamin bayi yang diharapkan
Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan serta menerima
apapun jenis kelamin bayi asalkan bayi sehat
3) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilannya
4) Keluarga yang tinggal serumah
Ibu mengatakan hanya tinggal serumah dengan suami
5) Pantangan makanan
Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun selama
kehamilannya

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Keadaan Emosional : stabil
d. TTV  TD : 120/80 mmHg S : 36,2 ̊ C
N : 78 x/menit RR : 21 x/menit
e. TB : 160 cm
f. BB sebelum hamil : 55 kg
g. BB saat ini : 67 kg

5
 h. LiLA : 27 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : bersih, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema
b. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
d. Mulut : tidak ada stomatitis
e. Telinga : bersih, tidak ada sekret
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
g. Payudara : simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi,
kolostrum belum keluar
h. Abdomen : terdapat linea nigra, tidak ada luka operasi
Palpasi
 Leopold I : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
 Leopold II : sisi kanan perut ibu teraba bagian memanjang, ada
tahanan, keras (punggung), sisi kiri perut ibu teraba bagian-bagian
kecil yang menonjol (ekstremitas)
 Leopold III: teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala), divergen
 Leopold IV: kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
 TFU : 34 cm
DJJ : 146 x/menit, teratur
TBJ : ± 3.565 gr
i. Inspeksi genetalia :
Tampak gambaran lesi pada daerah
perineum dan komisura posterior
berupa kutil dengan ukuran diameter
1-2 cm, dan lesi-lesi kecil lain
menyebar pada labia mayora dan
menginvasi sebagian dinding vagina
j. Anus : tidak terdapat hemoroid
k. Ekstremitas atas : reflek patella kanan (+) kiri (+)

6
 3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11.6 gr/dl
Gol Darah/Rhesus :A
Rhesus : (+)
Urin reduksi : (-)
Urin protein : (-)
HBsAg : (-)
C. ANALISA
Diagnosa : G1P0A0 UK 38 minggu dengan kondiloma akuminata
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Diagnosa Potensial : Ibu = vaginitis, Janin = infeksi
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa janin dalam keadaaan
baik, letak janin bagian bawah yaitu kepala dan sudah masuk PAP.
Keadaan umum ibu baik namun terdapat kelainan pada daerah
genetalia ibu yaitu berupa kutil kelamin.
2. Memberi ibu dukungan mental agar lebih tenang dalam
menghadapi masalah kehamilan.
3. Konseling mengenai personal hygiene dengan mengganti pakaian
dalam bila terasa lembab dan mengeringkan daerah genetalia
sehabis buang air kecil maupun buang air besar
4. Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga bahwa bidan
akan melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kulit kelamin
mengenai kelainan pada organ genetalia
5. Menginformasikan kepada ibu bahwa lebih baik dilakukan
persalinan secara sesar agar meghindari penularan infeksi ke janin.
6. Menghindari pemberian obat pedofilin kepada ibu karena dapat
menyebabkan kematian pada janin
7. Menyiapkan rujukan ke rumah sakit untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut.

7
LAMPIRAN 4

RUMAH BERSALIN IBU DAN ANAK

Bd. Atika Surya Winata, SST, M.Keb
Jalan Pulomas Barat IV, Kelurahan Kayu Putih, Jakarta Timur
Telp. 021-656989001

SURAT RUJUKAN
No: 2510/01/2017
Yth.
dr. SpOG RS KOJA

Dengan Hormat,
Bersama ini kami rujuk dan mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut
terhadap pasien,
Nama Pasien : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Alamat Rumah : Jalan Sungai Tiram RT 005/002
Dengan:
Keluhan : Terdapat benjolan di vagina sejak 3 bulan yang lalu, terasa
gatal dan jika digaruk mudah mengeluarkan darah
Pemeriksaan fisik : KU baik, kes : cm, TD : 120/80 mmHg, S: 36,2 ̊ C,
N: 78 x/menit, RR: 21 x/menit
Tampak gambaran lesi pada daerah perineum dan komisura
posterior berupa kutil dengan ukuran diameter 1-2 cm, dan
lesi-lesi kecil lain menyebar pada labia mayora dan
menginvasi sebagian dinding vagina
Pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
Dugaan sementara : G1P0A0 UK 38 minggu dengan kondiloma akuminata
Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
Terapi/Obat yang telah diberikan : pasien belum mendapatkan terapi/obat

8
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih dan kami
mohon feedback rujukan tersebut.
.

Hormat Kami,

(Bd. Atika Surya Winata, SST, M.Keb)

No. SIP: P3.72.24.3.15.005
.