SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022
 PEDOMAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022
 PEDOMAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

ABSTRAK

Latar Belakang : Rumah sakit dalam menjalankan tugas dan fungsinya memerlukan
adanya jaminan keamanan pada klien agar terhindar dari cidera atau kecelakaan yang
terjadi di rumah sakit. Sehingga pemerintahan membuat suatu kebijakan kepada seluruh
rumah sakit yaitu dengan suatu program keselamatan pasien. Sehingga diperlukan
adanya pedoman nasional keselamatan pasien di rumah sakit.

PEMBAHASAN

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 58 tahun 2014, Tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, menyatakan bahwa “Rumah Sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, pelayanan rawat jalan, dan
gawat darurat”. Sehingga rumah sakit memiliki fungsifungsi tertentu.

Rumah sakit memiliki fungsi- fungsi tertentu. Menurut undang-undang Nomor 44

tentang Rumah sakit (2009) “fungsi rumah sakit adalah Penyelenggaraan pelayanan
pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit,
Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis, Penyelengaraan pendidikan dan
pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan serta Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan , pengaplikasian
teknologi dalam bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan”.

Dalam menjalankan tugas dan fungsi dari rumah sakit, diperlukan petugas yang akan
menjamin adanya jaminan untuk pasien bertahan yaitu keamanan pasien. Salah satu
petugas pelayanan kesehatan dirumah sakit adalah perawat. Perawat merupakan unsur vital
dalam sebuah Rumah Sakit karena perawat merupakan penjalin kontak pertama dan terlama
dengan pasien khususnya pasien rawat inap, dengan tugas utama perawat adalah
memberikan asuhan keperawatan dari pengkajian, penegakan diagnosa, keperawatan,
intervensi, implementasi sampai dengan evaluasi (Potter & Perry, 2009).

Menurut Ali (2009), Proses keperawatan mempunyai 5 komponen yaitu : pengkajian,

diagnosa, perencanaan, implenentasi, dan evalusi. Proses keperawatan adalah suatu metode
yang sistematis dan terorganisasi dalam pemberian asuhan keperawatan, yang difokuskan
pada reaksi dan respons unik individu pada suatu kelompok atau perorangan terhadap
gangguan kesehatan yang dialami, baik actual maupun potensial (Deswani, 2009). Menurut
Manurung (2011) Proses keperawatan memiliki tujuan adalah untuk mempraktikkan metode
pemecahan masalah dalam praktik keperawatan, untuk menggunakan standar untuk praktik
keperawatan, untuk memperoleh metoda yang baku dan sesuai, rasional dan sistematis
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, serta untuk memperoleh metode
yang dapat digunakan dalam segala situasi. Pada saat melakukan proses keperawatan ada
celah yang memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja atau cidera pada klien, sehingga
diperlukan adanya keselamatan pasien.

Program Keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan

program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu diperlukan pedoman
nasional untuk melaksanakan keselamatan pasien di Rumah sakit. Pedoman nasional
keselamatan pasien di rumah sakit berisi Standar Keselamatan pasien rumhan sakit dan
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.

Selain pedoman nasional keselamatan pasien, pimpian rumah sakit juga memiliki
peran pentung untuk meningkatkan angka keselamatan pasien seperti yang terdapat dalam
Yusuf (2017), Pemimpin meginterprestasikan, mengasumsikan dan memberikan penilaian
terhadap persoalan dan akan memberikan solusi baik menyangkut pengetahuan sikap
maupun tindakan yang harus dijalankan agar keselamatan pasien tetap terjaga.

keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu program yang dibuat untuk
memenuhi kebutuhan rasa aman dan nyaman untuk klien dalam konteks perawatan.
Keselamatan pasien tersebut dapat meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang
tidak tepat. Sehingga muncul pedoman nasional tentang keselamatan pasien yang terdiri
dari standar keselamatan pasien dan sasaran keselamatan pasien. Standar keselamatan
pasien dan sasaran keselamtan pasien telah tercantum pada peraturan menteri kesehatan
republik indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.

Standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar yaitu : Hak Pasien, Mendidik
pasien dan keluarga, Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan, Penggunaaan
metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien, Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program, Mendidik staf tentang
keselamatan pasien Komunikais sebagai kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien terdiri dari enam sasaran yaitu:

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.

3. Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar.

5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh.

Keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asasmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari indiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Menteri Kesehatan RI, 2017).
 Menurut Departemen kesehatan Republik Indonesia (2008), Keselamatan pasien
(Patient Safety )rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah cedera yang terjadi
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan. Sesuai dengan peraturan Menteri kesehatan republik
Indonesia (2017), system pelayanan harus menjamin pelaksanaan: asuhan keperawatan
pasien lebih aman, melakui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi risiko, dana
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden,
dan tindak lanjutnya dan implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Dalam penyelengaraan program keselamatan pasien dirumah sakit, Menteri kesehatan

Indonesia telah dirancang malalui pembentukan system pelayanan yang menerapkan.

Standar Keselamatan Pasien

Menurut peraturan menteri kesehatan republik Indonesia (2017), standar keselamatan

pasien terdiri dari tujuh standar yaitu :

I. Hak Pasien
Standar Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (2017) “Pasien dan
keluarganya memiliki hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden”.
II. Mendidik Pasien dan Keluarga
Standar Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan keperawatan (Peraturan Menteri
Kesehatan RI, 2017).
III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan Pelayanan.
 Standar Fasilitas pelayan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan (Peraturan
Menteri Kesehatan RI, 2017).
IV. Penggunaaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi dan
Program Peningkatan Keselamatan Pasien.
Standar : Menurut peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia (2017), Fasilitas
pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang telah
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2017).
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Pimpinan mendorong dan
menjamin implementasi program.
Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien” (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2017).
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden (Peraturan
Menteri Kesehatan RI, 2017).
3. Menurut peraturan Menteri kesehatan republik Indonesia (2017) “Pimpinan
mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien”.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan keselamatan
pasien (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2017).
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien (Peraturan Menteri
Kesehatan RI, 2017).
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar :
 1. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamtan pasien secara jelas.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit menyelenggarakan dan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan pasien (Permenkes RI 2017).
VII. Komunikasi Sebagai Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien
Standar :
1. Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Sasaran Keselamatan Pasien

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI (2017), Di Indonesia secara nasional untuk

seluruh fasilitas pelayanan kesehatan, diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional
yang terdiri dari :

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar.

Dalam menjalankan atau memberikan pelayanan kepada pasien, sering kali terjadi
kesalahan karena petugas yang keliru terhadap pasien, mulai dari indentifikasi
identitas pada saat mendiagnosis dan pengobatan. Sesuai dengan yang terdapat di
Permenkes RI ( 2017), tujuan ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan
cara yang dapat dipercaya / reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk
mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif.
Menurut Permenkes RI (2017), maksud dan tujuan sasaran ini yaitu Komuniksi
efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
 pasien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.
3. Meningkatkan Keamanan Obatobatan yang harus diwaspadai.
Menurut Permenkes RI (2017), Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
Sehingga setiap unit pelayanan kesehatan yaitu Rumah sakit harus menerapkan
manajemen yang benar dalam menjalankan asuhan keperawatan khususnya pada
saat pengobatan.
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan
Pada Pasien Yang Benar.
Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi (Permenkes 2017).
5. Mengurangi Infeksi Akibat PerawatanKkesehatan.
Menurut Permenkes RI (2017), Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh.
Kegiatan yang dilakukan pada saat sasaran ini menurut Peraturan Menteri Kesehatan
RI (2017), yaitu fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Tujuan dari sasaran keselamatan pasien
adalah untuk menggiatkan perbaikan – perbaikan tertentu dalam soal keselamatan
pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z.(2009). Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes RI, (2008). National Patient Safety Agency (NPSA). Jakarta : Depkes RI.

Depkes RI. (2006). Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.

Depkes RI. (2008). Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.(Edisi 2). Jakarta.
Bhakti Husada.

Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba Medika.

Kemenkes RI. (2015). Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Patient Safety).
Edisi 3. Jakarta : Kemenkes RI.

Kemenkes RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien. Jakarta : Kemenkes RI.

Kemenkes RI. (2013) . Panduan Keselamatan Pasien. Jakarta: Kemenkes RI.

Kemenkes RI. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. Jakarta : Kemenkes RI

Mubarak, I, W, & Cahyatin N. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi
dalamPpraktik. Jakarta: EGC

Ns. Suryani Manurung, S.M. (2011). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan
Keperawatan Intranatal. Jakarta: Trans Info Media.

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan

Profesional Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

Potter & Perry. (2009). Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Republik Indonesia. 2009. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Jakarta
Simamora, R.H. (2018). Buku Ajar Keselamatan Pasien Timbang Terima Pasien Berbasis
Komunikasi Efektif : SBAR.

Yusuf, M. (2017). Penerapan Patient Safety di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Zainoal Abidin. Jurnal Ilmu Keperawatan, 5(1).
 PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

Disusun Oleh:  Tanda Tangan  Tanggal

Norhayati, Amd.Keb
(Komite Keselamatan Pasien RSU Cahaya
Medika)

 Ditetapkan Oleh:  Tanda Tangan Tanggal

dr. Desmon Roza, Sp.OG

(Direktur RSU Cahaya
Medika)

 Revisi
 Disusun oleh:
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Ketua : Norhayati, Amd. Keb

Sekretaris : Shabrina Humaira, S.Tr.Keb

Anggota :

1. Listiani Fauziah, Amd. Keb

2. Arnih Suryanih, Amd. Keb
3. Rica kurniawan, Amd. AK
4. Evi Yuliana Pratiwi
5. Intan Permatasari
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan
anugerah yang diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Identifikasi Pasien di
RSU Cahaya Medika ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi seluruh pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien RSU Cahaya Medika.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membntu dalam menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi
Pasien di RSU Cahaya Medika. Evaluasi dan revisi ( bila diperlukan ) akan dilakukan secara
berkaa sesuai dengan kebutuhan untuk memperbaiki hal – hal yang perlu dilakukan.

Bekasi, 30 Mei 2022

Penyusun

Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ........................................................................................................................ iv

Daftar Isi ................................................................................................................................... v

BAB I DEFINISI INDENTIFIKASI PASIEN ..................................................................................... 1

A. Pengertian .................................................................................................................... 1
B. Tujuan .......................................................................................................................... 2
1. Tujuan Umum ........................................................................................................ 2
2. Tujuan Khusus ........................................................................................................ 2
BAB II RUANG LINGKUP IDENTIFIKASI PASIEN ........................................................................ 3

BAB III TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN .......................................................................... 4

A. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap / One Day Care ....................................... 4

B. Tatalaksana Identifikasi Pasien Baru lahir ................................................................... 5
C. Tatalaksana Identitas Pasien Bayi Baru Lahir Kembar ................................................ 5
D. Tatalaksana Identifikasi Pasien Tanpa Identitas .......................................................... 6
E. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Tidak Bisa Diterapkan ....................................... 6
F. Tatalaksana Identifikasi Pasien Observasi Medis di IGD ............................................. 7
G. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan Yang Menjalani Tindakan Invasive ........ 7
H. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pulang ........................................................................ 7
I. Tindakan Yang Membutuhkan Identifikasi .................................................................. 7
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................................. 9

BAB V PENUTUP .......................................................................................................................

11

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................... 1

 BAB I
DEFINISI IDENTIFIKASI PASIEN

A. Pengertian
1. Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti – bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
2. Pasien tanpa data dan bukti identitas yang jelas diberikan identitas pada gelang
sesuai dengan jenis kelamin menggunakan kode Mr. X untuk laki-laki dn Miss Y
untuk perempuan, bila ada lebih dari 1 pasien tanpa identitas dengan jenis kelamin
yang sama, pasien diberikan identitas dengan pengulangan kode inisial sesuai
urutan kedatangan pasien, dengan urutan penulisan inisial identitas sesuai jenis
kelamin, tanggal, buan, dan tahun kedatangan pasien.
3. Pada bayi baru lahir gelang identits berisi nama ibu dan nama ayah kandung nomor
rekam medis dan tangga lahir. Contoh Identitas bayi kembar ditulis sbagai berikut
(By Ny B I, Tn T 123456, 28 Mei 2022). (By NY B II, Tn T 123456, 28 Mei 2022).
4. Dan untuk pasien yang tidak dapat dipasang pada ekstremitas, maka gelang
identitas dipasang pada sepertiga atas di akses drip infus set.
5. Gelang identitas pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas
pasien selma dirawat di RSU Cahaya Medika.
6. Gelang identitas yang tersedia di RSU Cahaya Medika adalah sebagai berikut :
a. Gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki
b. Gelang berwarna pink ( merah muda ) untuk pasien perempuan
c. Gelang berwarna merah untuk pasien yang memiliki riwayat alergi
d. Gelang berwarna kuning untuk pasien yang risiko pasien jatuh
e. Gelang berwarna ungu untuk pasien di No. Resuscitation (DNR)
7. Pasien rawat jalan adalah pasien yang berobat jalan atau konsultasi kepada dokter
di unit Rawat Jalan.
 8. Pasien rawat inap adalah pasien yang dirawat di RSU Cahaya Medika baik yang
datang lansung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) maupun atang ke Unit Rawat Jalan,
direncanakan rawat inap dan dipersiapkan di IGD.
9. Pasien “One Day Care” (ODC) adalah pasien yang direncanakan tindakan
pembedahan minor atau sedang dengan kategori tertentu yang tidak dilakukan
rawat inap.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan upaya keselamatan pasien RSU Cahaya Medika.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasipasien sebelum tindakan
medis/keperawatan, pemberian obat/diet, pemeriksaan penunjang, operasi
dan transfusi darah.
b. Mencegah kejadian tertukarnya bayi.
 BAB II
RUANG LINGKUP IDENTIFIKASI PASIEN

1. Semua pasien rawat inap dan pasien yang akan menjalani tindakan one day care (ODC).
2. Pasien IGD yang berobservasi lebih dari 1 jam.
3. Semua karyawan RSU Cahaya Medika harus mengetahui tentang gelang identitas pasien.
4. Pelaksana panduan ini adalah semua karyawan di RSU Cahaya Medika terdiri dari tenaga
medis, perawat, penunjang medis dan non medis.
a. Seluruh karyawan RSU Cahaya Medika memehami dan menerapkan prosedur
identifikasi pasien.
b. Untuk gelang identifikasi yang menggunakan percetakan, petugas yang melakukan
pengecekan identifikasi pada percetakan stiker identifikasi pada gelang adalah
petugas pendaftaran rawat inap dengan menggunakan printer khusus yang telah
tersedia.
c. Karyawan harus melaporkan jika terjadi kesalahan pada identifikas pasien.
d. Jika terjad insiden terkait dengan identifikasi pasien, penanggung jawab ruangan atau
kepala unit melakukan analisa agar insiden tidak terulang kembali.
e. Komite keselamatan pasien melakukan evaluasi secara keseluruhan mengenai
insiden yang terkait dengan identifikasi pasien.
 BAB III
TATALAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

A. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Inap / One Day Care

1. PersedIaan gelang identifikasi di admisi.
2. Semua pasien rawat inap, One Day Care (ODC), harus memakai gelang identitas.
3. Setelah pasien selesai melakukan administrasi rawat inap, petugas admissi langsung
melakukan pencetakan pencetakan identitas pasien pada stiker identitas.
4. Petugas ruangan memasang gelang identitas ke pasien yang akan dirawat inap, atau
petugas dimana pasien tersebut berada ( situasional ), petugas admissi/pendaftaran
memastikan ulang gelang sudah terpasang dengan benar.
5. Petugas yang memasang gelang identitas, wajb memberitahukan tentanf kegunaan
gelang identitas ke pasien dan keluarga.
6. Pemasangan gelang identitas di sisi tempat akses langsung infuse line.
7. Bilamana pasen tidak dapat dipasangkan gelang, gelang dipasang di 1/3 akses infus
drip.
8. Validari ulang data sebelum gelang identitas pasien dipasang dipasien.
9. Posisi tulisan pada gelang menghadap jari pasien.
10. Semua pasien rawat inap, harus diidentifikas dengan benar saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatannya.
11. Pasien rawat inao harus menggunakan gelang identitas sesuai dengan ketentuan
sebagai berkut :
a. Gelang identitas pasen ( warna biru atau pink ) yang menggunakan sistem
pencetakan dengan stiker ditempel di gelang identitas yang berisi data :
1) Nama pasien sesuai dengan e-KTP
2) Tanggal lahir pasien
3) Nomor rekam medis pasien
Contoh : 001684, Ny. Aisyah Anindya, 24-04-1982 (36 tahun)
 4) Nama pasien yang tertera dalam rekam medis harus terdiri dari dua karakter /
suku kata, bila nama pasien hanya terdiri dari satu suku kata maka
ditambahkan dengan bin atau binti
b. Gelang warna merah untuk pasien alergi, warna kuning untuk pasien resiko jatuh.
Sedangkan untuk pemasangannya apabila ada pasien dengan risiko tersebut
diatas pemasangan pertama dilakukan pada pasien IGD dan rawat jalan,
dilakukan asesmen ulang diruangan jika terdapat perubahan kondisi dan
pengobatan pada pasien.
B. Tatalaksana identifikasi pasien bayi baru lahir
1. Persediaan gelang identitas di admisi
2. Jika ada pasien rencana akan melahirkan, petugas admisi melampirkan gelang
identitas bayi ( gelang identitas laki-laki dan perempuan ) di dalam status ibu.
3. Penulisan dan pemasangan gelang identitas pada bayi baru lahir dilakukan setelah
bayi lahir/ setelah proses resusitasi neonates selesai, sebelum di pindah ke ruangan
lain. Penulisan tanggal lahir dan nama pasien pada gelang identitas ditulis oleh
petugas kesehatan yang membantu persalinan
4. Transfer bayi baru lahir keruang perinatal dilakukan setelah gelang identitas
terpasang
5. Setelah bayi berada diruang perinatal, petugas perinatal menginformasikan kepada
keluarga untuk registrasi bayi baru lahir ke bagian pendaftaran
6. Petugas admisi kemudian membawa status bayi baru lahir ke unit perinatal, lengkap
dengan stiker identitas pasien. Gelang identitas bayi baru lahir kemudian
ditempelkan dengan stiker oleh perawat ruangan, untuk melengkapi data yang sudah
ke rekam medis bahwa pasien sudah terdaftar.
Contoh penulisan gelang identitas pada bayi baru lahir :
RM :00.16.65
Nama : By.Ny. Wahyuni / Tn. Muhammad Sidiq
Tgl : 20-03-2022 ( 0 Thn 0 Bln )
C. Tatalaksana Identifikasi Pasien Baru Lahir Kembar
1. Persediaan gelang identitas di admisi
 2. Jika ada pasien rencana akan melahirkan, petugas admisi melampirkan gelang
identitas bayi ( gelang identitas laki-laki dan perempuan ) di dalam status ibu.
3. Penulisan dan pemasangan gelang identitas pada bayi bari lahir di lakukan setelah
bayi lahir / sesudah proses resusitasi neonates selesai, sebelum di pindah ke ruang
lain. Penulisan tanggal lahir dan nama pasien pada gelang identitas ditulis oleh
petugas kesehatan yang membantu persalinan.
4. Transfer bayi baru lahir ke ruang perinatal dilakukan setelah gelang identitas
terpasang
5. Penulisan identitas bayi kembar menggunakan identitas kedua orang tua bayi disertai
nomor urutan kelahiran pada nama identitas ibu.
6. Setelah bayi berada di ruang perinatal, petugas perinatal menginformasikan kepada
keluarga untuk registrasi ke 2 bayi baru lahir kembar ke bagian pendaftaran
7. Petugas admisi kemusian membawa status bayi baru lahir kembar ke unit perinatal,
lengkap dengan stiker identitas pasien.
D. Tatalaksana Identifikasi Pasien Tanpa Identitas
1. Tentukan identitas pasien berdasarkan jenis kelamin
2. Untuk pasien laki-laki menggunakan inisial Tn. X dan untuk Pasien perempuan
menggunakan inisial Ny. Y
3. Pemberian identitas diikuti oleh tanggal, bulan dan tahun pemeriksaan
4. Bila ada pasien tanpa identitas lebih dari 1 dengan jenis kelamin sama menggunakan
inisial sesuai jenis kelamin dengan diikuti tanggal , bulan dan tahun kedatangan
pasien. Contoh : Tn. X18042021 ( Memiliki arti seorang laki-laki yang datang pada
tanggal 18 bulan 4 tahun 2021 ).
5. Petugas keamanan membuatkan kronologis kedatangan pasien dan melaporkan
kepada yang berwajib.
6. Identitas diubah bilamana ada identitas jelas atau ada pihak keluarga yang mengenali
E. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Bisa Diterapkan
1. Tentukan identitas berdasarkan jenis kelamin
2. Untuk pasien laki laki menggunakan inisial Tn. X dan untuk pasien perempuan
menggunakan inisial Ny. Y
 3. Pemberian identitas mengikuti dengan tanggal bulan dan tahun
4. Pemasangan gelang identitas dapat dilakukan pada pergelangan lengan atau kaki
yang memungkinkan dapat dilakukan pemasangan gelang
5. Pada pasien yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pemasangan gelang,
identifikasi dipasang pada selang infus atau dikalungkan dan mudah terlihat oleh
petugas
F. TatalaksanaIdentifikasi Pada Pasien Observasi di IGD
1. Pasien IGD yang memerlukan observasi medis lebih dari satu jam, petugas kesehatan
IGD menginformasikan ke bagian admisi untuk pemasangan gelang identitas
2. Penulisan dan transfer gelangidentitas dilakukan oleh petugas admisi
3. Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh petugas admisi / petugas kesehatan IGD
( situasional )
G. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pasien Rawat jalan yang akan menjalani Tindakan
Invasive
1. Petugas kesehatan rawat jalan menginformasikan ke bagian admisi untuk
pemasangan gelang identitas.
2. Penulisan dan transfer gelang isentitas dilakukan oleh petugas admisi
3. Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh petugas admisi / petugas kesehata
rawat jalan ( situasional )
H. Tatalaksana Identifikasi Pada Pasien Pulang
1. Setelah administrasi pasien pulang selesai, petugas ruangan melepas perangkat
infusan dan gelang identitas
2. Gelang identitas yang sudah dilepas, dipotong dan dibuang sebagai limbah infeksius
I. Tindakan yang membutuhkan Identifikasi
Berikut ini adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1. Identifikasi pasien pada saat pemberian obat-obatan
2. Identifikasi pada saat tindakan medis / keperawatan
3. Identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan penunjang (Laboratorium);
4. Identifikasi pasien yang akan menjalani oprasi dan tindakan One Day Care (ODC)
5. Identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambulan dan pemberian darah ( tranfusi
darah )
6. Identifikasi pada saat memberikan diet kepada pasien ;
Petugas yang berkaitan, melakukan identifikasi pasien secara bertahap dan
berurutan:
a. Melakukan identifikasi secara verbal, petugas kesehatan menanyakan nama dan
umur pasien, ke pasien langsung ( bila pasien sadar dan kooperatif )
Contoh ;
Petugas : Sebutkan nama ibu / Bapak / sdr ?
Pasien : Nama saya Sulastri Sari
Petuugas : sebutkan tanggal lahirnya bu
Pasien : Jakarta, 25 oktober 1987
Bila pasien tidak sadar / tidak kooperatif, identifikasi verbal dilakukan ke
keluarga / pihak terdekat pasien
b. Setelah melakukan identifikasi verbal, petugas kesehatan melakukan identifikasi
visual, yaitu dengan melihat gelang identitas pasien untuk mencocokan nama,
umur dan nomor rekam medis pasien yang tertera di delang pasien.
Bila telah melakukan identifikasi verbal dan visial dan dipastikan tidak ada
kesalahan identitas, petugas kesehatan dapat melakukan tindakannya sesuai
rencana.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap perawat atau petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di
ruang rawat tersebut yaitu penanggungjawab (PJ) dan kemudian membuat
kronologis kejadian
2. Perawat atau petugas harus berkoordinasi dan diskusi dengan penanggung jawab
atau yang terkait untuk memutuskan bagaimana dan siapa yang akan
menyampaikan kepada pasien atau keluarga tentang kesalahan yang terjadi.
3. Cintoh kesalahan yang dapat terjadi
a. Kesalahan dalam penulisan alamat di rekam medis;
b. Kesalahan informasi atau data di gelang identitas;
c. Tidak adanya gelang identitas;
d. Missidentifikasi data atau pencatatan di rekam medis;
e. Registrasi ganda pada saat masuk rumah sakit;
f. Missidentifikasi pemeriksaan radiologi;
g. Salah memberikan obat ke pasien;
h. Salah dalam pelabelan identitas pada sampel darah.
4. Bebrapa penyebab umum terjadinya missidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi
1.) Salah memberikan label;
2.) Kesalahan mengisi formulir
3.) Kesalahan memasukkan nomor atau angka pada rekam medis
4.) Penulisan alamat yang salah
5.) Pencatatan yang tidak benar, tidak lengkap atau tidak terbaca
b. Kegagalan verivikasi
1.) Tidak adekuratnya verifikasi
 2.) Tidak mematuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
1.) Hambatan akibat penyakit pasien. Kondisi kejiwaan atau keterbatasan
Bahasa;
2.) Kegagalan untuk pembacaan kembali;
3.) Kekurangan kultur atau budaya organisasi.
 BAB V
PENUTUP

Identifikasi pasien merupakan satu alat identifikasi yang dipasang pada pasienRSU
Cahaya Medika Yang menjalani perawatan rawat inap,One Day Care, Pasien rawat jalan yang
akan menjalani tindakan invasive dan pasien IGD yang di observasi lebih dari 1 Jam. Hal ini
tentu terkait dengan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan dari pemasangan identifikasi pasien yatitu meningkatkan upaya keselamatan
pasien. Identifikasi pasien akan dirasakan oleh pasien dan keluarga, serta pihak rumah sakit
apabila petugas yang terkait didalamnya dapat menjalankan fungsi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
 DAFTAR PUSTAKA

- Permenkes nomor 1691 / Menkes / PER / VIII / 2011 Tentang keselamatan pasien
rumah sakit
- Workshop KPRS di Holiday In Cikarang, tahun 2016
 PANDUAN
KOMUNIKASI EFEKTIF

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Disusun Oleh:  Tanda Tangan  Tanggal

Norhayati, Amd.Keb
(Komite Keselamatan Pasien RSU Cahaya
Medika)

 Ditetapkan Oleh:  Tanda Tangan Tanggal

dr. Desmon Roza, Sp.OG

(Direktur RSU Cahaya
Medika)

 Revisi
 Disusun oleh:

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Kepala : Norhayati, Amd. Keb

Sekretaris : Shabrina Humaira, S.Tr.Keb

Anggota :

1. Listiani Fauziah, Amd. Keb

2. Arnih Suryanih, Amd. Keb
3. Rica kurniawan, Amd. AK
4. Evi Yuliana Pratiwi
5. Intan Permatasari
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat dan
anugerah yang diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Identifikasi Pasien di
RSU Cahaya Medika ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi seluruh pihak yang terkait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien RSU Cahaya Medika.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membntu dalam menyelesaikan Buku Panduan Identifikasi
Pasien di RSU Cahaya Medika. Evaluasi dan revisi ( bila diperlukan ) akan dilakukan secara
berkaa sesuai dengan kebutuhan untuk memperbaiki hal – hal yang perlu dilakukan.

Bekasi, 30 Mei 2022

Penyusun

Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ................................................................................................................... iv

daftar isi .............................................................................................................................. v

BAB I DEFINISI ..................................................................................................................... 1

A. Pengertian ............................................................................................................... 1
B. Tujuan ..................................................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 3

BAB III TATA LAKSANA ........................................................................................................ 4

A. Komunikasi efektif dalam pelaporan kondisi pasien .............................................. 4

B. Pelaporan nilai hasil kritis ....................................................................................... 7
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................................ 8

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 9

 BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Komunikasi merupakan proses bicara dalam Bahasa inggris di akronimpak
sebagai TALK. TALK merupakan akronim dari T (talk to each other) yakni berbicara
satu dengan orang lainnya, A ( act together to care for our reseidents, patients and
families) secara bersama memberikan pelayanan antara petugas, rsiden, pasien dan
keluarga. L (listen to each other) yaitu satu dengan yang lain nya saling
mendengarkan dan K (know and understand each other) yakni tahu dan mengerti
satu dengan yang lainnya
Komunikasi melibatkan pembicaraan ( orang yang memberikan informasi ),
proses penyampaian informasi, isi informasi dan pendengar (Zumbrum,2006)
Tibodeau (2003) menyampaikan enam hal untuk meningkatkan komunikasi efektif
yaitu:
1. Oesan disampaikan tepat waktu, pesan berubah secara konstan dan bila terjadi
keterlambatan dalam penyampaian pesan menyebabkan informasi ketinggalan
zaman.
2. Pesan hendaknya disampaikan dengan lengkap sehingga pendengardapat
mengerti informasi yang ingin disampaikan
3. Informasi disampaikan dengan jelas
4. Informasi harus akurat dan inti permasalahan, tidak membingungkan pendengar
5. Pesan di verifikasi oleh penyampai berita.
Hambatan dalam berkomunikasi antara lain:

1. Hambatan fisik, komunikasi melihat ruang dengan cara berteriak teriak, atau
komunikasi dengan lokasi antara pembicara dengan pendngar dengan jarak jauh
2. Hambatan persepsi, beda dalam menggunakan istilah kata
3. Hambatan emosi, perasaan tidak senang dalam berkomunikasi
4. Hambatan Bahasa, kata yang digunakan dalam berkomunikasi mengandung
Bahasa yang kuran dimengerti oleh pendengar
5. Hambatan budaya, budaya dapat menghambat komunikasi
Dampak salah dalam berkomunikasi :

1. Menumbulkan kejadian yang tidak diharapkan

2. Menimbulkan konflik antara penyampai berita dengan penerima berita
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengutamakan upaya keselamatan serta meningkatkan mutu dan kualitas
keselamatan pasien di RSU CahayaMedika
2. Rujuan Khusus
a. meminimalkan terjadinya kesalahan dalam menerima perintah secara lisan
dan yang diberikan melalu telepon
b. menghundari kesalahan pelaporan nilai hasil kritis pemeriksaan laboratorium
 BAB II
RUANG LINGKUP

Standar akreditasi rumah sakit versi 2012, salah satu sasaran dari ke enam sasaran
keselamatan pasien adalah peningkat komunikasi efektif, dimana rumah sakit
mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antara para
pemberi pelayanan. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang
dipahami oleh resipien/penerima, dan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien.

komunikasi dapat secara elektronik, lisan atau tertulis. Komunikasi yang paling
mudah mengalami kesalahan adalah pemerintah diberikan secara lisan dan yang diberikan
melakui telepon. Komunikasi lan yan mudah terjadi kesalahan adalah pelayanan pasien
untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera / cito.

panduan komunikasi efektif diterapkan kepada seluruh karyawan / petugas

diantaranya pimpinan rumah sakit, tim dokter, dokter gigi, kepala unit perawatan, staf
keperawatan, kepala unit laboratorium, stam penunjang medis dan penunjang operasional
lainnya. RSU Cahaya Medika membuat kebijakan yang mengharuskan seluruh petugas
mengetahui dan melaksanakan tentang komunikasi efektif. Rumah sakit secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon
untuk dilaksanakan oleh semua karyawan / petugas Rumah Sakit.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. komunikasi Efektif dalam pelaporan kondisi pasien

Komunikasi efektif dapat terjadi dengan menggunakan suatu format buku agar
komunikasi terstandar dan berlangsung secara efektif dan efisien. Suatu dormat
buku yang dipergunakan adalah format SBAR
1. Apakah SBAR ?
Komunikasi verbal atau komunikasi tulis yang kurang adekurat merupakan
sumber kesalahan yang serius pada pusat pelayanan kesehatan. Analisis akar
masalah ditemukan sebagai sumber kesalahan yang terjadi secara umum
disebabkan dari kedua mecam komunikasi ini. Terdapat beberapa hambatan
dalam komunikasi antar petugas pemberi pelayanan karena factor hirarki,
gender, suku, perbedaan gaya komunikasi antar disiplin ilmu dan gaya
komunikasi individual.
SBAR merupakan krangka komunikasi yang mempermudah mengatasi
hambatan dalam dalam berkomunikasi. SBAR merupakan bentuk struktur
madasari komunikasi antar pemberi informasi dengan penerima informasi. SBAR
mudah diingat yang praktis untuk komunikasi atau percakapan. Sbar tersusun
sebagai berikut:
S : Situation
B : Bacground
A : Assessment
R : Recommendation
Tujuan dan keuntungan menggunakan SBAR ( Byred et al, 2009)
a. Meningkatkan keamanan keselamatan pasien
b. Memberikasn standar untuk penyebaran atau berbagai informasi
c. Meningkatkan kekuatan atau kejelasan dari para pemberi pelayanan
kesehatan dalam mengajukan permintaan perubahan perawatan pasien
atau untuk menyelesaikan informasi dalam keadaan kritis dengan benar
dan akurat
d. Meningkatkan efektifitas kerja tim
e. Dapat dipergunakan pada daerah spesifik COPD
2. Penggunaan SBAR
SBAR dipergunakan sebagai landasan menyusun komunikasi verbal, tertulis
menyusun surat, dari berbagai keadaan perawatan pasien antara lain:
a. Pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
b. Komunikasi pada kasus atau kondisi urgent dan non urgent
c. Komunikasi dengan pasien, perorangan atau lewat telepon
d. Keadaan khusus antara dokter dengan perawat
e. Membantu kondultasi antara dokter dengan dokter
 f. Mendiskusikan dengan konsultan professional lain misalnya terapi respirasi,
fisitherapi
g. Komunikasi dengan mitra besari
h. Komunikasi pada saat perubahan shift jaga
i. Meningkatkan perhatian
j. Serah terima dari petugas ambulans kepada staf rumah sakit
3. Unsur SBAr dan penjelasan
a. Situation (situasi)
Mengawali suatu komunikasi diperlukan pengenalan antara
penyampai berita dan penerima berita. Dalam hal ini identitas petugas dan
unit pelayanan kesehatan diinformasikan. Selain itu juga perlu disampaikan
kepada penerima informasi yang petugas ajak berkomunikasi
Dalam situasi ini petugas menjelaskan permasalahan yang
dihadapinya misalnya pasien mengalami demam tinggi serta kekhawatiran
bila tidak dilakukan tindakan. Dalam hal menginformasikan pasien sebutkan
identitas pasien.
b. Background ( basis masalah )
Berilah informasi riwwayat medis pasien, atau informasi yang
berkaitan dengan permasaalahan yang ditemukan. Untuk pasien perlu
dijelaskan atau digaris bawahi riwayat medis yang bermakna. Bila
permasalahan dibidang lain misalnya sampel darah atau permasalahan obat
maka point penting dari permasalahan tersebut ditonjolkan.
c. Assessment ( assessment)
Penilaian terhadap masalah yang ditemukan terkait dengan apa yang
menjadi masalah pada pasien. Jelaskan pula tindakan yang sudah diberikan
kepada pasien unuk mengatasi permasalahan sambil menunggu rekomendasi
yang diterima petugas.
d. Recommendation (rekomendasi)
Jelaskan kepada petugas yang diberikan untuk mengatasi
permasalahan tersebut. Saran disampaikan dengan jelas, bagaimana cara
melaksanakan serta tentukan waktu pelaksanaannya serta tindakannya.
Terakhir rekomendasi yang diberikan, apakah sudah sesuai dengan harapan
pada akhir pembicaraan dengan klinik atau petugas tersebut.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Recording SBAR
Komunikasi efektif harus dicatat dengan akurat pada rekam medis
atau catatan pasien. Catatan tersebut pada lembar CPPT harus dapat dibaca
(legible), ditandatangani (signed), diberi tanggal (dated), dituliskan waktu
serta ditulis dengan tinta warna hitam.
2. Contoh SBAR
CONTOH SBAR PASIEN DALAM KEADAAN KRITIS

S Saya nama :…… ( nama petugas yang menelepon dokter)

Saya menelepon tentang …… ( nama pasien, lokasi pasien dirawat )
Yang dituju ….. ( DPJP )
Masalah pasien tentang ….. ( masalah yang akan dilaporkan )
B Saya telah melakukan pemeriksaan pasien dan terjadi peumbahan status
pasien ( sebutkan perubahan yang terjadi pada pasien )
Kesadaran menurun, suhu semula 37C meningkat menjadi 39C,
pernafasan semula 24 x/Menit menjadi 36 x/Menit.
Sebutkan obat obat yang telah diberikan ………………………….
A Masalah yang ditemukan pasa pasien dikaitkan dengan apa yang menjadi
masalah pada pasien:
Problem kemungkinan karena………………
Sudah di lakukan tindakan apa……………….
R ( …….. apa rekomendasi yang diberikan oleh DPJP)
Petugas yang melaporkan mencatat dan membaca ulang tentang
rekomendasi DPJP

3. Tulbakon ( Tulis, Baca, Konfirmasi )

Setiap pesan yang didapat melaui telepon, perlu ditulis, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi ulang ringkasannnya oleh penerima berita (Receiver) untuk
mengecek akurasi berita dan kejelasan isi informasi oleh penerima berita. Hal
ini diperlukan untuk meyakinkan bahwa penerima informasi mengerti dan
jelas tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan informasi yang diterima.
Setiap informasi/intruksi yang diterima, harus ditulis di CPPT yang ada dalam
status pasien.
Catat waktu komunikasi berlangsung. Tulis nama petugas dan diparaf / tanda
tangan. Tanda tangan atau paraf dokter yang memberi intruksi di kontak
konfirmasi yang terdapat di stempel tulbakon saat dokter dating visit.
4. Proses komunikasi efekrif
1. Sebelum melakukan komunikasi efektif:
a. Berkasi/status/hal yang perlu disampaikan
b. Pastikan identitas pasien benar
c. Baca dan pahami kasus
2. Saat komunikasi efektif berlangsung :
a. Dengarkan komunikator pada saat melakukan komunikasi efektif
b. Minimal intrupsi
c. Hindai penggunaan singkatan yang tifak dikenal
d. Gunakan teknik SBAR
3. Sesudah laporan atau operan, lakukan:
a. Cek ulang
 b. Baca ulang dan konfirmasi baik lisan maupun tertulis
c. Catat waktu selesai laporan/operan

B. Pelaporan nilai hasil kritis

1. Pengertian :
Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostic/penunjang yang
memerlukan penanganan segera ( nilai lebih kecil atau lebih besar dari normal )
a. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
b. Nilai kritis ketidaksesuaian dengan klinis fisik pasien
2. Langkah :
a. Bila didapatkan nilai hasil kritis petugas melaporkan hasil kritis keruangan
secara lisan atau telepon, dalam waktu masimal 5 menit pertama
b. Perawat lapor ke dokter jaga tentang hasil kritis
c. Hasil tertulis diambil
d. Bila ditemukan hasil kritis yang tidak sesuai dengan pemeriksaan klinis, dalam
waktu 5 menit pertama perawat melaporkan ke petugas laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan ulang
e. Petugas laboratorium melaporkan hasil pemeriksaan ulang yang diminta
f. Perawat mengambil hasil fisik hasil laboratprium.
 BAB IV
DOKUMETASI

1. SPO Komunikasi Efektif

2. SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Kritis
3. Daftar Nilai Kritis Pemeriksaan Laboraratorium, Radiologi, EKG
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. (2006). Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient
safety). Jakarta : Bakti Husada.
2. Permenkes RI No 1691 (2010) keselamatan pasien rumah sakit . Jakarta : Mentri
Kesehatan RI
3. Mentri komunikasi efektif. Dinkes
http://galericampuran.blogspot.com/2013/03/mentri-komunikasi-efektif.html
4. Joint commission accreditation of health organization. (2010). National patient
safety goals.
5. Rofii, muhamad. (2013) Komunikasi efektif dengan SBAR. Disampaikan dalam
pelatihan di RSUD Tugurejo Semarang tanggal 21 November 2013
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022
 IDENTIFIKASI PASIEN DI RSU CAHAYA MEDIKA
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Identifikasi pasien di RSU Cahaya Medika yang dilakukan di

Unit Pendaftaran dan unit keperawatan kepada pasien
untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lain
PENGERTIAN
sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien dan menghindari
kekeliruan dalam semua aspek diagnosis dan terapi
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat di RSU Cahaya Medika
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran memberi salam dan menyapa
pasien ataupun keluarga pasien dan memperkenalkan
diri
2. Menanyakandata identitas pasien berupa : Nama,
Tanggal Lakir, Alamat
3. Dicatat di formulir identitas pasien dan di input ke
computer kemudian membuat lembar rekam medis
pasien. Petugas pendaftaran mengantar lembar rekam
medis ke unit yang dituju pasien
4. Perawat menanyakan identitas nama ( min 2 kata ) dan
tanggal lahir pasien bila pasien sadar dan menanyakan
identitas pasien kepada keluarga bila pasien tidak sadar
5. Perawat IGD melakukan pemeriksaan tanda tanda vital
dan menanyakan keluhan kemudian mencatat di rekam
medis pasien dengan sebelumnya mencocokan nama
dan tanggal lahir pasien tersebut
6. Dokter IGD melakukan pemeriksaan kepada pasien
dengan sebelumnnya mengonfirmasi identitas berupa
nama ( min 2 kata ) dan tanggal lahir pasien
7. Dokter memberikan pelayanan medis & resep ( dalam
resep tertera: nama, tanggal lahir, No. RM, Tanggal
peresepan, riwayat alergi, nama dokter )
 8. Seluruh petugas medis & pramedis harus
mengonfirmasi identitas pasien dengan menanyakan
nama kepada pasien ( min 2 kata) atau keluarga pasien
(pada pasien tidak sadar) sebelum melakukan tindakan
ataupun pemberian obat, darah dan produk darah.
1. Unit Pendaftaran
UNIT TERKAIT
2. Semua Unit Keperawatan
DOKUMEN TERKAIT Panduan Identifikasi Pasien
 IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KEADAAN KHUSUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Cahaya Medika

yang di lakukan sebelum Pemberian obat, transfusi darah
dan pengambilan sample darah/cairan tubuh sehingga
PENGERTIAN
memperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien dan menghindari kekeiruan
dalam semua aspek diagnosis dan terapi.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat di Rumah Sakit Umum Cahaya Medika.
KEBIJAKAN
1. Prosedur identifikasi pasien tanpa identitas
a. Tentukan identitas pasien berdasarkan jenis
kelamin
b. Untuk pasien Laki-Laki menggunakan inisia Tn.X dan
untuk pasien perempuan menggunakan inisial Ny.Y.
c. Pemberian identitas dilengkapi dengan nomor
rekam medis.
d. Bila ada pasien tanpa identitas lebih dari 1 dengan
jenis kelamin sama menggunakan inisial sesuai jenis
kelamin dengan pengulangan kode inisial sesuai
PROSEDUR urutan kedatangan.
e. Petugas keamanan membuatkan kronologis
kedtangan pasien dan melaporkan pada yang
berwajib.
f. Identitas dirubah bilamana ada identitas jelas atau
pihak keluarga yang mengenali.
2. Prosedur identifikasi pada pasien yang tidk
memungkinkan untuk dilakukan pemasangan gelang
(seperti pasien luka bakar, pasien tanpa ektermitas, dll)
identifikasi di pasang pada seang infus atau di
kalungkan agar mudah terlihat oleh petugas.
 IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KEADAAN KHUSUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

1. Pendaftaran
2. Instalasi gawat darurat
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi rawat jalan
5. Ruang bersalin
DOKUMEN TERKAIT Panduan identifikasi pasien
 IDENTIFIKASI PASIEN KOMA
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Idenifikasi pasien di RSU Cahaya Medika yang di lakukan

sebelum pemberian obat, transfusi darah dan pengambilan
sample darah/cairan tubuh sehingga memperancar atau
PENGERTIAN
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien
dan menghindari kekeliruan dalim semua aspek diagnosis
dan terapi.
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat RSU Cahaya Medika
KEBIJAKAN
PROSEDUR A. Verivikasi identitas untuk pasien koma dengan gelang
pengenal yang memiliki keuarga/ penunggu
1. Lakukan verivikasi identitas pasien dengan meminta
keuarga/penunggu pasien menyebutkan nama,
umur/tanggal lahir “Selamat
pagi/siang/sore/malam, bapak/ibu, saya.... petugas
UGD/ruangan...., sesuai ketentuan keselamatan
pasien di RSU CahayaMedika sebelum melakukan
tindakan.... saya akan menanyakan kembai
identitas pasien yang bapak/ibu tunggu, mohon di
sebutkan nama dan tanggal lahir pasien.”
2. Cocokan identitas pasien sebutkan
keluarga/penunggu dengan identitas yang tercatat
pada geang pengenal pasien serta data yang
tercatat pada berkasi RM pasien/lembar
permintaan tindakan/label pada botol sampelyang
akan di ambil
B. Verivikasi identitas pasien koma dengan gelang
pengenal yang tidak memiliki keuarga/penunggu
1. Melakukan verivikasi dengan double check yang 2
petugas ruangan yang akan melakukan tindakan
secara bersama melihat identitas pasien pada
gelang pasien dan mencocokan dengan data
 identitas pasien yang tercantum pada berkas RM
pasien/lembar permintaan tindakan/abel pada
botol sampel yang akan diambil
C. Verivikasi identitas untuk pasien koma yang tidak
menggunakan gelang pengenal
1. Lakukan verivikasi idenitas pasien dengan meminta
keluarga keluarga pasien menyebutkan nama,
tanggal lahir pasien
2. Petugas ruangan mencocokan identitas yang
disebutkan keluarga/penunggu dengan identitas
yang tercatat pada berkas RM pasien/lembar
permintaan tindakan/label pada botol sampe yang
akan di ambil
3. Untuk pasien yang tidak memungkinkan di pasang
gelang (pasien yang alergi dengan bahan gelang,
pasien psikiatri/gangguan jiwa, dll) identifikasi
dilakukan dengan mengambil gambar/foto pasien
tersebut dan ditempelkan di RM pasien; untuk
pengambilan gambar di lakukan oleh peugas ruang
1. Instaasi gawat darurat
UNIT TERKAIT
2. Instalasi rawat inap
DOKUMEN TERKAIT  Panduan identifikasi pasien
 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Adalah proses pemberian identitas bayi yang baru lahir di

PENGERTIAN
Rumah Sakit Umum Cahaya Medika
Agar bayi yang baru lahir tidak tertukar dengan bayi yang
TUJUAN
lain
KEBIJAKAN
1. Petugas mencatat tanggal dan jam kelahiran
2. Petugas mencatat ciri anthropometri, meliputi: Jenis
keamin, tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala
3. Petugas membubuhkan nama bayi dengan memberi
PROSEDUR
nama ibunya
4. Petugas membuat cap telapakak kaki pada format yang
tersedia
5. Petugas memasang identitas bayi
1. Unit ruang bersalin
UNIT TERKAIT
2. Unit ruang bedah
Panduan identifikasi pasien
DOKUMEN TERKAIT
 IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN PADA BAYI KEMBAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Identifikasi pasien di RSU Cahaya Medika yang dilakukan

pada bayi kembar untuk membedakan antara bayi yang
satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
PENGERTIAN
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien
dan menghindari kekeliruan dalam semua aspek diagnosis
dan terapi
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat di RSU Cahaya Medika
KEBIJAKAN
1. Bidan yang memasang adalah bidan yang menolong
proses persalinan atau yang ikut dalam proses
kelahiran
2. Bidan memasang gelang identitas sesuai waktu bayi
PROSEDUR baru lahir dan menuliskan nomor RM ditambah nomor
urut kelahiran
Contoh: By. Ny. Ina/Tn. Ali 1, By. Ny. Ina/Tn. Ali 2
3. Pemasangan gelang identitas langsung dipasangkan
satu persatu setelah pembutan label
1. Instalasi Kamar Bersalin
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Perinatal
3. Unit Pendaftaran
DOKUMEN TERKAIT Panduan Identifikasi Pasien
 PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 ½
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Identifikasi pasien di RSU Cahaya Medika yang di lakukan di

Unit Pendaftaran kepada pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
PENGERTIAN
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien
dan menghindari kekeliruan dalam semua aspek diagnosis
dan terapi
  Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat di RSU Cahaya Medik
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Petugas pendaftaran memberikan dokumen rawat inap
yang sudah dilengkapi identitasnya beserta stiker
identitas pasien pada bidan/perawat instalasi.
2. Identitas sudah terisi dengan identitas pasien (Nama,
tanggal lahir dan nomer rekam medik) sesuai berkas
rekam medik pasien
3. Perawat/bidan instalasi menempelkan stiker identitas
ke gelang identitas pasien ( stok gelang tersedia di IGD,
IRJ, VK )
4. Gelang identitas di pasang di akses infus drip, lokasi
yang mudah terlihat oleh petugas. Posisi tulisan pada
geang juga harus mudah terbaca oleh petugas
5. Pasien yang dipasang gelang identitas adalah pasien
yang akan menjalani rawat inap, one day care, dan bayi
baru lahir
6. Petugas yang memasang gelang identitas wajib
memberitahukan tentang kegunaan gelang identitas ke
pasien dan keluarga. Dan menjelaskan bahaya untuk
pasien yang menolak, meepas, menutupi gelang, dll.
7. Meminta pasien/keluarga untuk mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau memberikan
obat/pengobtan jika tidk mengonfirmasi nama dan
mengecek gelang
 8. Pada bayi baru lahir, bidan menerima bayi dan
memasangkan gelang ke bayi tersebut
UNIT TERKAIT Unit rawat inap
DOKUMEN TERKAIT  Panduan identifikasi pasien
 PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Identifikasi pasien di RSU Cahaya Medika yang di lakukan di
Unit Pendaftaran kepada pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau
PENGERTIAN
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien
dan menghindari kekeliruan dalam semua aspek diagnosis
dan terapi
Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama
TUJUAN
pasien di rawat di RSU Cahaya Medik
KEBIJAKAN
1. Petugas pendaftaran memberikan dokumen rawat inap
yang sudah dilengkapi identitasnya beserta stiker
identitas pasien pada bidan/perawat instalasi.
2. Identitas sudah terisi dengan identitas pasien (Nama,
tanggal lahir dan nomer rekam medik) sesuai berkas
rekam medik pasien
3. Perawat/bidan instalasi menempelkan stiker identitas
ke gelang identitas pasien ( stok gelang tersedia di IGD,
IRJ, VK )
4. Gelang identitas di pasang di akses infus drip, lokasi
yang mudah terlihat oleh petugas. Posisi tulisan pada
PROSEDUR geang juga harus mudah terbaca oleh petugas
5. Pasien yang dipasang gelang identitas adalah pasien
yang akan menjalani rawat inap, one day care, dan bayi
baru lahir
6. Petugas yang memasang gelang identitas wajib
memberitahukan tentang kegunaan gelang identitas ke
pasien dan keluarga. Dan menjelaskan bahaya untuk
pasien yang menolak, meepas, menutupi gelang, dll.
7. Meminta pasien/keluarga untuk mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau memberikan
obat/pengobtan jika tidk mengonfirmasi nama dan
mengecek gelang
 PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT
INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

UNIT TERKAIT Unit rawat inap

DOKUMEN TERKAIT  Panduan identifikasi pasien
 PELEPASAN GELANG PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Pelepasan gelang pasien untuk menandakan berakhirnya

PENGERTIAN masa pengobatan pasien di RSU Cahaya Medika dan
dipersilahkan untuk pulang
TUJUAN Untuk menghindari penyalahgunaan identitas pasien
KEBIJAKAN
1. Setelah administrasi pasien pulang selesai, petugas
ruangan melepas perangkat infus dan gelang
PROSEDUR identitas
2. Gelang identitas yang sudah dilepas, dipotong dan
dibuang sebagai limbah infeksius.
UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap
DOKUMEN TERKAIT  Panduan identifikasi pasien
 KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN MENGGUNAKAN SBAR
DAN TULBAKON
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/2
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan oleh

pemberi pelayanan (Dokter, Perawat Dan petugas lainnya)
PENGERTIAN
secara tepat waktu, lengkap akurat, jelas dan dipahami
oleh kedua pihak (pemberi dan penerima innformasi)
1. Mengurang kesalahan komunikasi dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien
TUJUAN
2. Meningkatkan mutu pelayanan
3. Untuk menjalin kerjasama antar pemberi pelayanan
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Persiapan :
a. Stempel SBAR dan Stempel Tulbakon
b. Pulpen
c. Pesawat telepon
2. Cara Kerja :
a. Petugas mengidentifikasi pasien secara langsung
secara verbal dan visual dan melakukan
pengkajian kepada pasien
b. Siapkan di dekat pesawat telepon:status pasien,
stempel SBAR dan Tulbakon serta pulpen.
Tuliskan identitas dan kondisi pasien pada CPPT
yang telah di stempel SBAR, Juga tuliskan
tanggal dan waktu pelaporan
c. Tekan nomor ekstensi pemberi perintah. Setelah
telepon tersambung, ucapkan salam lalu laporkn
identitas dan kondisi pasien saat ini dengan
menggunakan teknik komunikasi SBAR
d. Pemberi informasi akan memberikan respon
atau jawaban pada saat itu juga Kemudian
penerima informasi Harus mengulangi kembali
instruksi yang di berikan dengan teknik tulbakon
e. penerima informasi mencatat isi perintah yang
diucapkan oleh pemberi informasi pada CPPT
 yang di stempel tulbakon (pada kolom tulis)
f. Bacakan kembali isi perintah yang sudah
dituliskan dengan membacakan ulang kepada
pemberi perintah. Eja ulang satu persatu
hurufnya bila perintah mengandung nama obat
dengan dolongan LASA (Look Alike Sound Alike)
dan obat High alert, Daftar Obat LASA dan Higt
Alert terlampir. Eja menggunakan International
Phonetic Aphabet.
g. Cantumkan tanda ceklis pada kolom membaca
ulang isi laporan bila sudah dibacakan ulang
h. Pemberi perintah harus mengonfirmasi lisan
sesaat setelah pemberian perintah mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya
sudah benar”
i. Penerima informasi bertandatangan pada kolom
konfirmasi di CPPT. Tefon ulang pemberi
informasi bila laporan belum di bacakan ulang,
dan belum konfirmasikan isi perintah
j. Pemberi informasi harus mengkonfirmasi
instruksi yang telah diberikan dengan
bertandatangan pada kolom konfirmasi di CPPT
pada hari berikutnya maksima 1x24 jam.
UNIT TERKAIT Seluruh Unit Pelayanan
DOKUMEN TERKAIT Panduan Komunikasi Efektif
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/1
RSU CAHAYA MEDIKA

Ditetapkan oleh,
Tangga Terbit
Direktur RSU Cahaya Medika
STANDAR PROSEDUR
OPRASIONAL

dr. Desmon Roza, Sp. OG

Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik / penunjang

PENGERTIAN yamh memerlukan penanganan segera ( Nilai Lebih kecil
atau lebih besar dari normal )
Memastikan keselamatan pasien selama berada di RSU
TUJUAN
Cahata Medika
KEBIJAKAN
1. Bila didapat nilai nilai hasil kritis petugas
melaporkan hasil kritis ke ruangan secara
lisan/telepon, dalam waktu maksimal 5 menit
pertama
2. Perawat lapor kedokter jaga tentang hasil kritis
3. Hasil tertulis diambil
PROSEDUR 4. Bila ditemukan hasil kritis yang tidak sesuai dengan
pemeriksaan klinis, dalam waktu 5 menit pertama
perawat melaporkan ke petugas laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan ulang
5. Petugas laboratorium melaporkan hasil
pemeriksaan ulang yang diminta
6. Perawat mengambil hasil fisik hasil laboratorium
UNIT TERKAIT Unit Laboratorium
DOKUMEN TERKAIT Panduan identifikasi pasien
 PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS

No PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Hematologi
1. Hemoglobin < 7.0 > 20.0 gr/dl
2. Hemoglobin Neonatus < 9.5 > 33.0 gr/dl
2. Lekosit < 2.000 > 30.000 ribu/µl
4. Eritrosit < 4,6 > 6,2 juta/µl
5. LED ( Westergreen ) <0 > 30 mm/jam
6. Diff Count:
 Basofil 0 2 %
 Eosinofil - 4 %
 Batang - 10 %
 Segmen 10 90 %
 Limfosit 5 50 %
 Monosit - 15 %
7.
Trombosit < 50.000 >1.000.000 ribu/µl
8. < 20 > 60 %
9. Hematokrit < 33 > 70 %
10. Hematokrit neonates - > 15 menit
11. Bleeding Time (BT) < 32 > 37 %
12. MCHC
GolonganDarah - - -
 PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS

No PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Kimia klinik
1. Glukosa < 50 > 500 Mg/dl
2. Glukosa Neonatus < 30 > 325 Mg/dl
2. Asam urat < 2,5 > 7,7 Mg/dl
4. Cholesterol - > 500 Mg/dl
5. HDL Cholesterol 35 > 55 Mg/dl
6. LDL Cholesterol - > 160 Mg/dl
7. Trigliserida - > 200 Mg/dl
8. SGOT - > 40 U/L
9. SGPT - > 38 U /L
10. Ureum 15 > 38 Mg/dl
11. Kreatinin 0,4 > 1,4 Mg/dl
12. Bilirubin total - > 15 Mg/dl
13. Bilirubin neonatus - > 15 Mg/dl
14. Bilirubin direk - > 0,4 Mg/dl
15. Biirubin indirek - > 0,6 Mg/dl
 PENETAPAN NILAI AMBANG KRITIS

No PARAMETER LIMIT RENDAH LIMIT TINGGI SATUAN

Imunoserologi
1. HbsAg - Positif -
2. HIV - Positif -
2. Widal - Positif -

Urinalisa
1. Warna - - -
2. Kejernihan - - -
3. Reduksi - - -
4. Porein - +++/> 300 Mg/dl
5. Glukosa - +/> 75 Mg/dl
6. keton - ++++/> 1000 Mg/dl
7. Urobilinogen - - -
8. pH 5 8 -
9. aceton - - -
10. eritrosit - - -
11. leukosit - - -
12. silinder - - -
13. sel epitel - - -
14. kristal bakteri - - -

Mengetahui,
Direktur RSU Cahaya Medika Analis Kesehatan

Sadika Rahmadiya, Amd.

dr. Desmon Roza Sp,OG
A.K
DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(KONVENSIONAL/USG/MSCT/MRI )
 Area Anatomi Anatomical Kondisi Kategori kritis /Red Category Condition Laporkan
NO
Area secara lengkap dalam waktu 30 menit
- Pendarahan intraserebral/intraventrikel/hematom serebral
(spontan/traumatik )
- Stroke iskemik akut
1 Sistim saraf pusat
- Fraktur impresi cranium+Pneumocephalus
-Unstable spine fracture (cervical/thoraxa1/lumbal )

- Diseksi arteri karotis

2 Leher
- Critical carotid stenosi
- Pneumothorax (tension/venti1/spontal )
- Flail chest
- Efusi pleuramasif( lebih dari 2/3 hemithorak)/Efusi pleura
dengan riwayat trauma
3 Dada - Diseksi Aorta
- Emboli paru
- Aneurisma pecah atau impending rupture
- Enfisema mediastinum pneumomediastinum
- Udara bebas di abdomen ( bila tanpa riwayat pembedahan
dalam waktu dekat )
- Ischemic bowel
- Apendicitis akut
- Emboli vena porta
4 Abdomen - Volvulus
- Ruptur organ/Hematoperitoneum
- Pendarahan retropretoneal
- Obtruksi usus komplit
- Unstable fractur pelvis
- Aneurisma aorta abdominalis
- Kehamilan ektopik
- Abrutio palcentae
5 Urogenital - Placental previa menjelang alterm
- Torsio testis atau ovarium
- Kematian fetus
- Kesalahan lokasi pemasangan selang /infus ( misalnya : NGT pada
saluran nafas,up CVC terlalu dalam hingga ke jantung. ETT terlalu
6 Umum dalam hingga masuk ke salah 1 bronkus
utama )
 PROGRAM KERJA
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA
Kp. Kebon Rt. 002 Rw. 001 Jalan Jejalen Jaya

Kec. Tambun Utara Kab. Bekasi Provinsi Jawa Barat

2022

BAB I

LATAR BELAKANG
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat mengenai kesehatan bukan saja
sebagai salah satu kebutuhan pokok untuk mempertahankan hidup dan mengembangkan
kehidupannya tetapi kesehatan juga merupakan hak dasar bagi setiap manusia.
 Salah satu dampak positif keberhasilan pembangunan nasional adalah terjadinya
perubahan sosial budaya masyarakat, dimana masyarakat menjadi makin kritis dan mulai
cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, lebih baik dan lebih ramah.
Agar tuntutan ini dapat dipenuhi maka salah satu salah satu persyaratannya adalah dengan
meningkatkan mutu pelayan kesehatan, termasuk pelayanan mutu rumah sakit.

Menurut Marcuin dan Hudson, 2000 yang dikutip dari Nursalam 2011 : 296 ada 6
indikator utama kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, salah satunya adalah
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien mengenai keselamatan pasien (pasien
safety). Perawat/bidan harus mampu memastikan dan mengidentifikasi bahwa pelayanan
keperawatan yang diberikan mengutamakan keselamatan pasien, sebab keselamatan pasien
dan mencegah terjadinya cedera merupakan salah satu tanggung jawab perawat/bidan
selama memberikan asuhan kepada pasien.

Pemerintah telah memasukkan indikator keselamatan pasiendalam penilaian

akreditasi di tiap rumah sakit, hal ini menunjukkan komitmen pemerintah, agar setiap
rumah sakit dapat menjalankan program keselamatan pasien.

Keselamatan pasien (patient safety) merupakan salah satu dimensi mutu yang saat
ini menjadi pusat perhatian pada praktisi pelayanan kesehatan dalam skala nasional
maupun global. Hal ini tercermin dengan diangkatnya keselamatan pasien sebagai isu utama
yang melatarbelakangi diberlakukannya undang-undang no. 29 tahun 2004 tentang praktik
kedokteran, serta undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit.

A. Tujuan
1. Tujuan Umum : Terselenggaranya pelayan rumah sakit secara optimal dengan
berorientasi pada keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang bermutu sesuai dengan
standar pelayanan minimal
b. Mampu memberikan asuhan kepada pasien berdasarkan patient safety
c. Mampu mengaplikasikan 6 sasaran keselamatan pasien terhadap pelayanan
di setiap unit kerja
B. Sasaran
 1. Terlaksananya program kerja tahun 2022 sebesar 100%
2. Tercapainya kepuasan pasien atas pelayanan yang diberikan rumah sakit sebesar
80%
3. Lulus akreditasi Paripurna

BAB II

PROGRAM KEGIATAN

Untuk terlaksananya keselamatan pasien di rumah sakit RS Cahaya Medika telah

dibentuk Komite Keselamatan Pasien, dimana komite ini bertugas untuk menyiapkan,
melaksanakan, mengevaluasi dan melakukan tindak lanjut dari program peningkatan mutu
keselamatan pasien.

Kegiatan pokok dan rencana kegiatan program KPRS di RS Cahaya Medika yang
sampai saat ini berlangsung adalah mengenai pemahaman serta aplikasi kepatuhan 6
sasaran keselamatan pasien dan pelapor kejadian/insiden keselamatan pasien dalam
pemberi asuhan, yang dimonitor dengan audit berkala pada seluruh unit pelayanan rumah
sakit dengan pemaparan laporan hasil audit setiap minggu

A. Jenis Kegiatan
1. Rapat kerja mingguan
2. Rapat pembentukan anggota SKP
3. Pelantikan keanggotaan SKP
4. Sosialisasi materi SKP untuk anggota
a. Ketepatan identifikasi
b. Peningkatan komunikasi efektif
c. Peningkatan kewaspadaan obat
d. Ketepatan penandaan lokasi operasi
e. Penurunan risiko infeksi
f. Penurunan risiko pasien jatuh
5. Monitoring program SKP
a. Monitoring identifikasi pasien
b. Monitoring latihan dan pemahaman komunikasi efektif
c. Monitoring pelabelan obat high alert
d. Monitoring pelabelan ceklis operasi
e. Monitoring kepatuhan cuci tangan 5 moment
f. Monitoring insiden pasien jatuh pada dewasa dan pada anak – anak
6. Sosialisasi SPO
a. SPO pemasangan gelang identitas pasien
b. SPO pelepasan gelang identitas pasien
c. SPO komunikasi lisan dan telepon dengan menggunakan metode SBAR dan
TulBaKon
d. SPO pengelolaan high alert
 e. SPO peresepan High alert
f. SPO pemberian tanda lokasi sisi operasi
g. SPO pengisian lembar ceklis keselamatan pasien operasi
h. SPO pengkajian risiko pasien jatuh
i. SPO penilaian risiko jatuh skala humpty dumpty
j. SPO penilaian risiko jatuh skala morse
k. SPO penilaian risiko jatuh Get up and Go
l. SPO tatalaksana pasien risiko jatuh tinggi
m. SPO pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
n. SPO pemberian obat 8 benar
o. SPO pemasangan restrain
7. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Monitoring dan evaluasi kejadian potensial cedera (KNC)
b. Monitoring dan evaluasi kejadian nyaris cedera (KNC)
c. Monitoring dan evaluasi kejadian tidak cedera (KTC)
d. Monitoring dan evaluasi kejadian tidak diharapkan (KTD)
e. Monitoring dan evaluasi kejadian sentinel
8. Evaluasi hasil kerja
a. Rapat kerja mingguan
b. Rapat pembentukan anggota SKP
c. Pelantikan keanggotaan SKP
d. Sosialisasi materi SKP untuk anggota
e. Monitoring program SKP

BAB III

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat kerja mingguan

 Rapat kerja mingguan dilaksanakan setiap hari jum’at dengan dihadiri oleh ketua Tim
KPRS, sekretaris, dan anggota SKP dengan agenda rapat membahas hasil temuan di
unit kerja untuk menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL).
2. Rapat pembentukan anggota SKP
Rapat pembentukan anggota SKP dilaksanankan untuk menetukan nama-nama calon
anggota SKP dan merencanakan uraian tugas anggota SKP. Anggota SKP ditentukan
oleh persetujuan direktur berdasarkan surat permohonan perekrutan anggota SKP
oleh ketua komite.
3. Pelantikan anggota SKP
Pelantikan anggota SKP oleh direktur dilaksanakan pada saat upacara hari kesadaran
nasional, yang dilaksanakn setiap tanggal tujuh belas (17)
4. Sosialisasi materi SKP
Sosialisasi ini dilaksanakan satu kali setelah pelantikan anggota SKP dengan dihadiri
ketua Tim KPRS, sekretaris dan anggota yang terpilih. Adapun materi 6 sasaran
keselamatan pasien yang dipresentasikan dilaksanakan pada minggu ke-3 dan
sosialisasi dapat diulang apabila diperlukan.
5. Monitoring evaluasi program SKP
Dilakukan setiap hari oleh anggota SKP yang bertugas di unit masing-masing, dan
dilakukan evaluasi pada saat rapat mingguan Tim KPRS.
6. Sosialisasi SPO
Sosialisasi dilaksanakan secara periodic setiap bulan bersamaan dengan inventaris
training unit, disosialisasikan oleh ketua komite/anggota SKP bila ketua komite
berhalangan
7. Monitoring evaluasi insiden keselamatan pasien
Dilakukan monitoring evaluasi mengenai pemahaman IKP dan alur pelaporan IKP
pada setiap unit

8. Evaluasi hasil kerja

Evaluasi hasil kerja dilaksanakan pada setiap kegiatan dalam upaya peningkatan
mutu keselamatan pasien dengan dilakukan rencana tindak lanjut yang terukur
melalui PDSA.
 Dengan menggunakan metode siklus PDSA dimana siklus PDSA menggunakan
empat tahap pendekatan. 1). Plan adalah mengidentifikasi tahap perubahan untuk
perbaikan; 2). Do adalah tahap menguji perubahan yang telah dilakukan;
3). Study adalah tahap meneliti keberhasilan perubahan; 4). Act adalah tahap
mengidentifikasi adaptasi dan menginformasikan siklus baru.
1. Plan : Menetapkan tujuan dan sasaran, menetapkan metode, serta
menyelenggarakan diklat
2. Do : Melaksanakan pekerjaan
3. Study : Memeriksa akibat pelaksanaan
4. Act : Mengambil tindakan yang tepat, membuat rencana tindak
lanjut, evaluasi pelaksanaan
 TABEL JADWAL KEGIATAN

N KEGIATAN KERJA SATU Penanggung BULAN

O TAHUN Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RAPAT KERJA
MINGGUAN
a. Minggu 1 Ketua Tim
b. Minggu 2 KPRS
c. Minggu 3
d. Minggu 4
2 RAPAT PEMBENTUKAN
Direktur
ANGGOTA SKP
3 PELANTIKAN
KEANGGOTAAN SKP Direktur

4 SOSIALISASI MATERI SKP

BAGI ANGGOTA
a. Ketepatan
identifikasi pasien
b. Peningkatan
komunikasi efektif
c. Peningkatan Ketua Tim
kewaspadaan obat KPRS
d. Ketepatan lokasi
operasi
e. Penurunan risiko
infeksi
f. Penurunan risiko
jatuh
5 SOSIALISASI SPO
a. SPO pemasangan
gelang identitas pasien
b. SPO pelepasan
gelang identitas pasien
c. SPO komunikasi lisan
dan telepon dengan
TIM KPRS
menggunakan metode
SBAR dan TBaK
d. SPO pengelolaan
High Lert
e. SPO peresepan High
alert
f. SPO persiapan high
 alert di ruangan
g. SPO pemberian
tanda lokasi sisi
operasi
h. SPO pengisian
lembar ceklis
keselamatan pasien
i. SPO pengkajian risiko
pasien jatuh
j. SPO pengkajian risiko
pasien jatuh skala
humpty dumpty
k. SPO pengkajian
risiko pasien jatuh
skala morse TIM KPRS
l. SPO pengkajian risiko
pasien jatuh Get up
and Go
m. SPO pengkajian
risiko pasien jatuh
tinggi
n. SPO pemberian obat
8 benar
o. SPO pemasangan
restrain
6. MONITORING
PROGRAM
KESELAMATAN DI TIAP
UNIT
a. Ketepatan TIM KPRS
identifikasi pasien

b. Peningkatan
komunikasi efektif TIM KPRS

c. Peningkatan Petugas
kewaspadaan obat Farmasi,
Kepala
Ruangan
d. Ketepatan lokasi
TIM KPRS
operasi
e. Penurunan risiko TIM PPI &
infeksi TIM KPRS
f. Penurunan risiko
TIM KPRS
jatuh
7. MONITORING Setiap Unit
 KESELAMATAN PASIEN
DI TIAP UNIT
SOSIALISASI MATERI
8. SKP TERHADAP TIM KPRS
KARYAWAN BARU
SOSIALISASI SPO SKP
9. TIM KPRS
TIAP UNIT KERJA
EVALUASI HASIL KERJA
10. TIM KPRS
SETIAP 6 BULAN

TABEL PROGRAM AUDIT KEPATUHAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS CAHAYA MEDIKA

TAHUN 2022

BULAN
NO KEGIATAN AUDIT
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DES
KETEPATAN
1.
IDENTIFIKASI PASIEN
PENINGKATAN
2.
KOMUNIKASI EFEKTIF
PENINGKATAN
3.
KEWASPADAAN OBAT
KETEPATAN LOKASI,
4. PROSEDUR, PASIEN
OPERASI
PENURUNAN RESIKO
5.
INFEKSI
PENURUNAN RESIKO
6.
JATUH

TABEL PROGRAM AUDIT IKP

NO JENIS IKP BULAN

 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DES
1. KPC
2. KNC
3. KTC
4. KTD
5. SENTINEL

BAB IV
EVALUASI DAN PELAPORAN
A. Evaluasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 2 bulan sekali yang oleh tim SKP dan
komite PMKP disertai semua pimpinan unit kerja. Evaluasi pelaksanaan program dipakai
sebagai data untuk perencanaan berikutnya.
B. Pelaporan
Semua data keselamatan pasien dari masing – masing penanggung jawab
dikumpulkan untuk dibuat laporan mutu rumah sakit setiap bulan ke Ketua Komite MKP
C. Pencatatan
Pencatatan semua data dengan form monitoring dan dibuat grafik kepatuhan
pelaksanaan keselamatan pasien.