PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Jl. Rumah Sakit No. 1 Telp. (0281) 796182, 797111, 796031
Faks. (0281)796182 E-mail rumahsakitbanyumas@yahoo.com
BANYUMAS

FORM CLINICAL PREVILAGE

TANGGAL BERLAKU MULAI : ............................. SD .............................

BIDANG : PERAWATAN NAMA : ..................................................

SPESIALIS : KMB, PK 1 NIP/NIK : ..................................................

PENDIDIKAN DASAR : S1 KEPERAWATAN

KEWENANGAN KLINIK : PK 1

NO KEWENANGAN KLINIS
1. Reduksi Cemas
2. Pembatasan Area
3. Pencegahan Aspirasi
4. Memandikan
5. Perawatan bedrest
6. Pemeriksaan laboratorium di samping TT
7. Bottle feeding
8. Teknik penenangan
9. Perawatan gips: maintenance
10. Peningkatan komunikasi : defisit pendengaran
11. Peningkatan komunikasi : defisit penglihatan
12. Perawatan kontak lensa
13. Peningkatan batuk
14. Manajemen dimensia: memandikan
15. Distraksi
16. Mengenakan pakaian (dressing)
17. Perawatan emergensi
18. Chek kartu emergensi
19. Manajemen lingkungan
20. Manajemen lingkungan : nyaman
21. Bantuan pemeriksaan
22. Therapi latihan : ambulasi
23. Memberikan makan
24. Pertolongan pertama
25. Perawatan rambut
26. Humor
27. Administrasi medikasi: telinga
28. Administrasi medikasi: mata
29. Administrasi medikasi: enteral
30. Administrasi medikasi: inhalasi
 31. Administrasi medikasi: nasal
32. Administrasi medikasi: oral
33. Administrasi medikasi: rectal
34. Administrasi medikasi: kulit
35. Administrasi medikasi: vaginal
36. Manajemen mual
37. Perawatan perineal
38. Posisioning
39. Posisioning : neurologi
40. Perawatan jenazah
41. Kehadiran
42. Perawatan ulkus pressure
43. Meminta berkemih
44. Perawatan prostesis
45. Orientasi realita
46. Therapi rekreasi
47. Bantuan perawatan diri
48. Bantuan perawatan diri : mandi / hygiene
49. Bantuan perawatan diri : berpakaian
50. Bantuan perawatan diri : makan
51. Bantuan perawatan diri : toileting
52. Bantuan perawatan diri : transfer
53. Manajemen spesimen
54. Asistensi pembedahan
55. Sentuhan
56. Transfer
57. Perawatan slang
58. Perawatan slang : urinari
59. Cateterisasi urine
60. Cateterisasi urine : intermittent
61. Fasilitasi kunjungan
Catatan : jika Anda belum melakukan prosedur permintaan ke Sub Komite Kredensial Komite
Keperawatan dalam 2 tahun terakhir, harap dijelaskan atas dasar apa Anda merasa bahwa Anda
telah memenuhi syarat untuk melakukan prosedur. Harap lampirkan dokumen /bukti yang Anda
miliki semisal ijazah pendidikan, sertifikat pelatihan atau penelitian.

PERNYATAAN PRAKTISI

Saya meminta izin untuk melakukan tindakan khusus yang sesuai dengan kemampuan saya
berdasarkan pelatihan, pendidikan, penelitian terkini dan kemampuan praktek klinik. Saya
memenuhi syarat untuk melakukannya.
Saya menyatakan bahwa, saya akan memberikan yang terbaik sesuai pengetahuan saya, bahwa saya
mampu melakukan fungsi penting sesuai posisi saya sebagaimana yang digambarkan dalam praktek
spesialisasi saya dengan atau tanpa akomodasi secara wajar.

Banyumas, April 2014

Direktur RSUD Banyumas