SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS

DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dasmin
Jabatan : Kepala Desa Karya Mukti
NIK :
No. Hp : 082386893180
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Karya Mukti Kecamatan
Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir , 17 Januari 2018

DASMIN
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M. Yusuf MS
Jabatan : Kepala Desa Danau Embat
NIK :
No. Hp : 082375009991
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Danau Embat Kecamatan
Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir, 17 Januari 2018

M. YUSUF MS
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ikhwani
Jabatan : Kepala Desa Terusan
NIK :
No. Hp : 085382660777
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Terusan Kecamatan

Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir , 17 januari 2018

IKHWANI
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jayin
Jabatan : Kepala Desa Bulian Jaya
NIK :
No. Hp : 082372440766
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Bulian Jaya Kecamatan
Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir, 17 Januari 2018

JAYIN
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maji
Jabatan : Kepala Desa Bukit sari
NIK :
No. Hp : 082282231234
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Bukit Sari Kecamatan
Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir, 17 Januari 2018

MAJI
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Suroso
Jabatan : Kepala Desa Tidar Kuranji
NIK :
No. Hp : 085307430074
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Tidar Kuranji Kecamatan
Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir, 17 Januari 2018

SOROSO
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TUNGGAKAN IURAN PROGRAM JKN-KIS
DAN KOMITMEN PELUNASAN TUNGGAKAN IURAN

Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurul Hilal

Jabatan : Kepala Desa Kehidupan Baru
NIK :
No. Hp : 085269224874
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Rabu tanggal Tujuh belas bulan Januari tahun Dua
ribu delapan belas (17/01/2018) telah dilaksanakan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pendaftaran Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa Kehidupan Baru

Kecamatan Maro Sebo Ilir Kabupaten Batang Hari sejumlah .............. Jiwa.
2. Pembayaran iuran JKN-KIS atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa
dilaksanakan perbulan dan pembayaran dilakukan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)
pada bulan berjalan oleh Bank Jambi berdasarkan Surat Kuasa dari Pemerintah Desa.
3. Atas nama Aparatur Pemerintahan Desa dan Penggiat Desa yang sebelumnya terdaftar
sebagai peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / Bukan Pekerja dan memiliki tunggakan
iuran dengan kesadaran penuh mengakui jumlah tunggakan iuran serta bersedia
melunasi tunggakan maksimal 6 (enam) bulan sejak dilakukan perubahan segmen.
4. Apabila dalam 6 (enam) bulan sejak dilakukan pendaftaran, tunggakan iuran tidak dapat
dilunasi sebagaimana dijelaskan pada nomor 2, maka status kepesertaan atas nama
yang bersangkutan dapat dinonaktifkan oleh BPJS Kesehatan Kabupaten Batanghari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Maro Sebo Ilir, 17 Januari 2018

NURUL HILAL