/Nomor : Pontianak,

Sifat :
Lampiran : Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepala Dinas Kesehatan
Kerja Perawat ------ Kota Pontianak
Di-
PONTIANAK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………...
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………...
Lulusan : ……………………………………………………...
Tahun Lulus : ……………………………………………………...
Nomor Surat Izin Perawat : ……………………………………………………...
Tempat Bekerja : ……………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………………………………...
No. Telp/HP : ……………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) pada ..……………………………………………………………………………
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1239 / Menkes / SK / XI / 2001, tentang
Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy KTP sesuai domisili yang masih berlaku.
b. Foto Copy ijazah perawat, atau foto copy ijazah Pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah.
c. Foto Copy STR yang masih berlaku
d. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
f. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
g. Pas photo berwarna latar merah terbaru ukuran 4 x 6 = 2 lbr

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon

( …………………….)

*KTP Luar Kota Pontianak Wajib melampirkan Surat Keterangan Domisili dari RT setempat
** Berkas dimasukkan ke dalam Map Kuning