A.

KONSEP DASAR
1. Definisi
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan
hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum, nyeri didefinisikan sebagai
perasaaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat. (Priharjo, 1992).
Nyeri adalah sensori yang tidak nyaman dan pengalaman emosi yang
dihubungkan dengan luka nyata atau potensial atau digambarkan dalam bentuk
luka (IASP/International Association for the Study of Pain, 1979). Nyeri
bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama dan
tidak ada dua kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan
yang identik pada individu.
2. Fisiologi Nyeri
Bagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum
sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan hingga
derajat yang mana nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi antara
sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf serta interpretasi stimulus.
(Iqbal, 2007).
3. Reaksi terhadap Nyeri
Setiap orang memberikan reaksi nyeri yang berbeda-beda. Ada orang
yang menghadapinya dengan perasaan takut, gelisah dan cemas, ada pula yang
menanggapinya dengan sikap yang optimis dan penuh toleransi. Sebagian orang
merespons nyeri dengan menangis, mengerang dan menjerit-njerit, meminta
pertolongan, gelisah di tempat tidur, atau berjalan mondar-mandir tak tentu arah
untuk mengurangi rasa nyeri. Sedangkan yang lainya tidur sambil
menggemertakan gigi, mengepalkan tangan, atau mengeluarkan banyak
keringat ketika mengalami. (Iqbal, 2007).
4. Jenis Nyeri
Jenis nyeri ada tiga:
a. Nyeri perifer
Nyeri ini ada tida macam: nyeri superfisial, yakni rasa nyeri yang
muncul akibat rangsangan pada kulit dan mukosa; nyeri viseral, yakni rasa
nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri di rongga abdomen,
kranium, dan toraks; nyeri alih, yakni nyeri yang dirasakan pada daerah lain
yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.
b. Nyeri sentral
 Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medula spinalis, batang otak,
dan talamus.
c. Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain, nyeri
timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali nyeri ini muncul karena
faktor psikologis, bukan fisiologis.(Iqbal, 2007).
5. Bentuk Nyeri
Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis
a. Nyeri akut
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan
gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah
diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan
kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis
Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa
diketahui atau tidak. Nyeri ini cenderung hilang timbul dan biasanya tidak
dapat disembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebih dalam
sehingga pasien sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini
antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami
insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus
asa dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang
timbul dalam periode waktu tertentu. Ada kalanya penderita terbebas dari
rasa nyeri misalnya sakit kepala migran.(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul
Chayatin : 2007 hal 209)

6. Intensitas Nyeri
Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer)
dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0
(untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainya nilai 10 (untuk kondisi nyeri
paling akut hebat. Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan
yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali
ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut
waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subyektif dan dipengaruhi oleh banyak hal,
seperti tingkat kesadaran, kosentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan
 harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalm sebuah skala nyeri
dengan beberapa kategori:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang
biasa dilakukan
10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol (Iqbal, 2007)

B. PATHWAYS

C. PENGKAJIAN
1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 Alasan masuk rumah sakit
 Faktor pencetus
 Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
 Keluhan utama
 Timbulnya keluhan
 Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
 Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu
 Penyakit yang pernah dialami
 Pernah dirawat
 Operasi
 Riwayat alergi
 Status imunisasi
 Kebiasaan obat – obatan
c. Pengakajian riwayat nyeri
1) Sifat nyeri ; (P, Q, R, S, T)
P : provocating (pemacu) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau
mengurangi nyeri
Q : quality dan quantity
 Supervisial : tajam, menusuk, membakar
 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R : region atau radiation (area atau daerah): penjalaran
S : severity atau keganasan : intensitas nyeri
T : time (waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul).
2) Lokasi
3) Intensitas
4) Kualitas dan karakteristik
5) Waktu terjadinya dan interval
6) Respon nyeri
d. Riwayat nyeri, meliputibeberapa aspek antara lain:
  Lokasi. Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, meminta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klian menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini
sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu
sumber.
 Intensitas nyeri. Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang
mudah dan dipercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. dengan
rentang skala dari 0-5 atau 0-10.
 Pola. Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi kekambuhan atau interval
nyeri
 Faktor presipitasi. Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya
nyeri. Sebagai contoh aktivitas fisik berat dapat menimbulkan nyeri dada.
Selain itu faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas,
stresor fisik dan emosional
 Gejala yang menyertai. Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan
diare.
 Sumber koping. Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam mengahadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh
pengalaman nyeri sebelumnya.
 Respon afektif. Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung
pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan lainya.
Mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan
gagal dalm diri klien.(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal 214)
e. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons non-verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah
satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata
rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah. Selain
ekspresi wajah, respons perilaku lainya adalah vokalisasi(misal berteriak,
menangis, erangan), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan
tubuh tanpa tujuan (misal menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di atas
kasur). Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, tergantung pada
sumber dan durasi nyeri. Dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan
pernafasan, dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis
(Iqbal, Wahib Mubarak dan Nurul Chayatin : 2007 hal 215).
Vokalisasi: mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur.
 Ekspresi wajah: meringis, menggeletukan dahi, mengeryitkan dahi, menutup
mata atau mulut rapat-rapat bahkan sebaliknya, menggigit bibir.
Gerakan tubuh: gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
dan tangan, gerakan ritmik atau menggosok, gerakan melindungi bagian tubuh.
Interaksi sosial: menghindari percakapan, fokus pada aktivitas untuk
menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian
(Potter, Perry:2005.

D. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan yang dapat terjadi pada gangguan rasa nyeri adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan
neuromuskular
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi
tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan
sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.

E. PERENCANAAN
1. Rumusan Prioritas Masalah
2. Tujuan dan Rencana Tindakan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) :
 Perubahan dalam rasa nyaman
 Penurunan tingkat nyeri
 Melakukan tindakan nyeri
 Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) :
 Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
 Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
 Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
 Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
 Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
 Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
  Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri
dan penerimaan respon klien
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) ;
 Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas
hidup sehari-hari yang diperlukan.
 Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
 Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
 Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
 Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) :
 Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
 Pantau respon kardiorespirasi terhadap aktivitas misalnya. Takikardi,
disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas
 Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak atau
beraktivitas
 Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
 Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
 Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau kondisi
penyakit
 Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang memerlukan
pengurangan aktivitas
 Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
 Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan
berenergi tinggi
 Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
 Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari sesuai
dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) ;
 Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
 Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
 Menyangga berat badan
 Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
 Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) :
 Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan
yang tahan lama
 Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
  Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
 Ubah posisi pasien untuk memberikan kenyamanan dan menurunkan
resiko kerusakan kulit
 Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk,
walker dan kursi roda
 Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat
tidur ke kursi roda
 Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
 Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
 Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi untuk meningkatkan
mobolitas
 Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
 Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) :
 Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
 Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
 Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
 Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan
personal
Intervensi (NIC) :
 Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien tentang
tubuh pasien
 Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai
denbgan kebutuhan
 Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan
perasaan
 Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping
cdan kekuatan personal
 Kolaborasi dengan merujuk kepada layanan sosial untuk merencanakan
perawatan pasien atau keluaraga
 Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
 Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap perubahan
tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik.
Tujuan dan kriteria hasil (NIC) :
 Pemeliharaan integritas kulit.
 Terbebas adanya lesi jaringan
 Tidak ada ruam
 Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi (NOC) ;
 Pantau proses penyembuhan luka
 Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
 Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas membran
mukosa dan kulit
 Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
 Kaji tanda – tanda vital pasien
 Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya
eksudat, warna, dan bau.
 Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema,
pruritus dan eksudat.
 Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka.
 Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara
enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka.
 Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan
absorbent.