KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

NOMOR : 03-1/PER/DIR/RSISAA/IX/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah, perlu melakukan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar
akreditasi rumah sakit dari Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah
Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah perlu upaya dan partisipasi yang
digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit secara
berkesinambungan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang ada sebagai mana
tercantum dalam a dan b, perlu menetapkan surat keputusan
pemilikan rumah sakit dalam upaya menuju perubahan budaya
rumah sakit terhadap mutu pelayanan.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
 Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/ I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES /PER/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Fatwa DSN-MUI NO: 107/DSN-MUI X/2016 Tentang pedoman
penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah
8. Peraturan Menteri Kesehatan No.755/MENKES/PER/VI/2002
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/SK/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/Menkes/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/Menkes/SK/II/2011 tentang
Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Masa Bakti Tahun 2011-2014

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH.
Kesatu : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud, dipergunakan agar pemilik dan pengelola rumah sakit
memahami dan bertanggung jawab atas pelaksanaan hasilnya.
Kedua : Direktur rumah sakit menetapkan indikator mutu klinis dan manajerial
 yang dijadikan prioritas untuk dievaluasi, dianalisis dan dijadikan
sebagai acuan kegiatan/program mutu.
Ketiga : Manajemen rumah sakit mengembangkan sistem baru atau
memodifikasi sistem yang ada sebelumnya sesuai dengan standar
peningkatan mutu.
Keempat : Manajer mutu harus kompeten di bidangnya untuk mengumpulkan
masalah dan menganalisis data secara sistematik.
Kelima : Manajemen rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data antara lain dengan cross audit antar bidang / bagian
Keenam : Manajemen rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Ketujuh : Bila ternyata terdapat data atau variasi yang cenderung tidak diinginkan
maka data harus dianalisa.
Kedelapan : Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera/KNC (near-miss events).
Kesembilan : Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan dan staf.
Kesepuluh : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 11 September 2017
20 Dzulhijjah 1439
Direktur,

Dr. Adi Nugroho, Sp.An

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
NOMOR : 05-1/PER/DIR/RSISAA/IX/2017
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : a. bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah, perlu melakukan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
standar akreditasi rumah sakit dari Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan HHG
perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan
pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. bahwa dalam rangka mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, perlu disusun suatu pedoman yang
ditetapkan dengan surat keputusan direktur rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/MENKES/SK/VI/2001
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan No.418/MENKES/SK/II/2011
tentang Susunan Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) Masa Bakti Tahun 2011-2014
11. AD/ART Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah dalam Akta
Notaris No.. tentang Pendirian Perkumpulan dengan nama
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah dibuat dihadapan Notaris
Risbert, SH, MH.
12. Keputusan Badan Pengurus Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
rahmah tentang Perkumpulan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
rahmah.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PENETAPAN PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
Kedua : Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Lingkungan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah sebagaimana
dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam Keputusan ini.

Ketiga : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 13 September 2017
22 Dzulhijjah 1439
Direktur,

Dr. Adi Nugroho, Sp.An

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
NOMOR : 06-1/PER/DIR/RSSISAA/IX/2017
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan HHG perlu
upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan pengelola
rumah sakit secara berkesinambungan.
b. bahwa Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah sebagai rumah sakit
yang tergabung dalam Perkumpulan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-
rahmah berhak menggunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien demi kelancaran operasional dan peningkatan
mutu pelayanan.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063).
2. Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/II/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
 6. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/MENKES/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
10. AD/AR Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah dalam Akta Notaris
No.014 tentang Pendirian Perkumpulan dengan nama Rumah Sakit
Islam Sari Asih Ar-rahmah dibuat dihadapan Notaris Risbert, SH, MH.
11. Keputusan Badan Pengurus Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah
Nomor 007. tentang Perkumpulan Sari Asih Group
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-
RAHMAH TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ISLAM SARI
ASIH AR-RAHMAH.
Kedua : Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar-rahmah sebagaimana dimaksud Diktum
Kesatu terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 15 September 2017
24 Dzulhijjah 1439
Direktur,

Dr. Adi Nugroho, Sp.An