KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

NOMOR : 10-1/SK/DIR/RSISAA/IX/2017

TENTANG
PENETAPAN 39 INDIKATOR MUTU DAN ILM
DI RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : a. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

rumah sakit , perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia .
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RSI Sari
Asih Arrahmah perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh
pemilik dan pengelola rumah sakit secara berkesinambungan.
c. Bahwa dalam rangka mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, perlu disusun suatu penetapan 29 indikator mutu
dan ILM dalam program mutu yang ditetapkan dengan surat
keputusan direktur rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor.144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 5063)
2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor.116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431)
3. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor.116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4431)
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 299/MENKES/PER/II/2008 tentang
Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit
 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 417/MENKES/PER/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 755/MENKES/PER/VI/2002 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/SK/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/MENKES/SK/VI/2001 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN 29

INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-
RAHMAH
Kedua : Penetapan 29 Indikator Mutu dan ILM dalam program peningkatan mutu
di RSI Sari Asih Arrahmah sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
terlampir dalam Keputusan ini .
Ketiga : Penetapan 29 Indikator Mutu dan ILM ini menjadi acuan bagi rumah
sakit berdasarkan kritikal, risiko tinggi, dan cenderung bermasalah
dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Dan
Apabila dikemudian hari terdapat perubahan maka akan dilakukan
perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 21 September 2017
30 Dzulhijjah 1439
Direktur,

dr. Adi Nugroho, SpAn

KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : 084/SK/DIR/RSISAA/VI/2017
TENTANG: PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN ILM
DI RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

29 INDIKATOR PENINGKATAN MUTU RSI SARI ASIH ARRAHMAH

NO INDIKATOR INDIKATOR NO PENANGGUNG
PENILAIAN MUTU INDIKATOR JAWAB
INDIKATOR MUTU KLINIK
1 Angka pasien belum ditegakkan
1
diagnosa setelah 3 hari
Assesment
Persentase kelengkapan 100%
Pasien
pengisian Assesmen Awal Medis 2
1 x 24 jam
2 Pelayanan Persentase kepuasan pasien
radiologi dan terhadap pelayanan Instalasi
3 ≥80%
pencitraan Radiologi
diagnostik
3 Pelayanan Angka kejadian salah input hasil 0%
4
Laboratorium laboratorium
Persentase waktu tunggu hasil 5 0%
pemeriksaan lab kimia darah
4 Persentase pembatalan / 0%
6
penundaan operasi elektif
Prosedur Persentase Infeksi Luka Operasi / ≤1,5%
7
operasi ILO ( Wound Infection Rate)
Persentase Sectio Caesaria 8 < 30%

5 Kesalahan obat Persentase kelengkapan 0%

yang nyaris penulisan resep obat yang
9
cedera mengakibatkan KNC
6 Kelengkapan Kelengkapan BRM Rawat Inap 10 95%
BRM Kelengkapan BRM Rawat Jalan
11

7 Kejadian Tidak Kejadian Infeksi Akibat Jarum 5%

12
Diharapkan Infus ( Plebitis )
Kejadian Infeksi Akibat 0%
13
Pemasangan Kateter
Dekubitus 14 0%

INDIKATOR MUTU MANAGERIAL

8 Penggunaan Jumlah pembelian keluar <10%
antibiotik dan antibiotik yang ada padanannya 15
obat lainnya di RS
9 Persentase terlaksana kegiatan < 30oC
Pelaporan
pencatatan dan pelaporan TB di 16
kegiatan seperti
RS
yang diatur UU
Hasil rik.limbah cair (7 parameter) < 30oC
dan Peraturan 17
Kep.Men.LH no.58 thn 95

10 Angka Kejadian Kecelakaan 5%

18
Manajemen (Accident) di RS
risiko Jumlah kecelakaan tertusuk 19 5%
jarum (needle stick injury)
11 Persentase Ketidak hadiran 0,1%
Manajemen
karyawan tanpa izin atasan atau
penggunaan 20
tidak ada keterangan
SDM

12 Harapan dan Persentase kepuasan pasien 100%

kepuasan rawat inap rawat inap 21
pasien/
keluarga pasien
13 Laporan demografi penyakit 22
Demografis dan
terbanyak di 10 kecamatan kota
diagnosis klinis
Tangerang
pasien
Laporan 10 penyakit terbanyak 23
RSI Sari Asih Arrahmah
14 Kegagalan klaim BPJS pasien 24 0%
Manajemen
rawat inap
keuangan

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

15 Ketepatan Persentase pemahaman tenaga 25 100%
identifikasi kesehatan tentang identifikasi
pasien dengan pasien
benar
16 Meningkatkan Penerapan read back / eja ulang 26 100%
komunikasi
efektif
17 Keamanan Persentase penyimpanan sisa 27 5%
obat-obatan KCL diruangan
18 Penerapan Daftar tilik keselamatan operasi 28 100%
daftar tilik
keselamatan
operasi
19 Pengurangan Evaluasi atau analisa survey 29 100%
resiko infeksi kepatuhan cuci tangan
Indikator Mutu Wajib Syariah (Islamic Library Measure)
1 Hifz Al- Din Mengingatkan waktu sholat 30 100%

2 Hifz Al- Din Pemasangan DC sesuai gender 31 100%

3 Hifz Al- Nafs Pemeriksaan ECG sesuai gender 32 100%
4 Hifz Al- Din Pemakaian hijab ibu menyusui 33 100%
5 Hifz Al- Din Hijab untuk pasien 34 80%
Membaca basmalah pada pemberian
6 Hifz Al- Din 35 100%
obat dan tindakan
7 Hifz Al- Din Mandatory traning untuk fiqih pasien 36 100%
8 Hifz Al- Aql Adanya edukasi islami 37 100%
9 Hifz Al- Din Pemakaian hijab di kamar operasi 38 100%
Penjadwalan operasi elektif tidak
10 Hifz Al- Din 39 80%
terbentuk waktu sholat

NO AREA NAMA 5 Indikator

INDIKATOR Library Measure
5 INDIKATOR LIBRARY MEASURE ( ILM )
1 Acute Myocardial Peresepan Aspirin 1
Infarction (AMI)
I-AMI-2
2 Nursing –Sensitive Care Angka Kejadian Decubitus 2
(NSC)
I-NSC-2
3 Nursing –Sensitive Care Risiko Pasien Jatuh 3
(NSC)
I-NSC-4
4 Perinatal Care (PC) Persalinan Elektif 4
I-PC-01
5 Perinatal Care (PC) Pemberian ASI Eksklusif 5
I-PC-05