An. B usia 42 bulan dirawat di RS Hidayah.

Klien mengeluh sesak nafas 2 hari SMRS, klien tidak

batuk, terdapat tarikan dinding dada ke dalam, dan terdengar bunyi wheezing. Klien tampak pucat
dan tampak gelisah. Ibu klien mengatakan klien ada alergi terhadap udara dingin. Klien dan ibu
klien tampak cemas. Ibu klien belum mengetahui tentang penyakit asma. TTV ; TD : 100/70
mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37˚C, dan RR : 38 x/menit.

Tanggal pengkajian : 11 November 2015

Nama Pengkaji : Alfi
Ruang : Bangsal Dahlia
Waktu pengkajian : 11.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 42 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Pemuda No.1 Kebumen
No.RM : 20605
Tanggal masuk RS : 11 November 2015 pukul 09.30 WIB
Dx. Medis : Asma
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.N
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Pemuda No.1 Kebumen
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan klien sesak nafas sejak 1 hari sebelum ke puskesmas, klien tidak batuk,
klien ada alergi dingin kemudian oleh ibunya diperiksakan di Puskesmas, menurut hasil dari
pemeriksaan, klien didiagnosa asma sehingga klien harus menjalani pengobatan dan dokter
menganjurkan agar klien dibawa ke RS Hidayah. Pada tanggal 11 November 2015 pukul 09.30
WIB oleh keluarga klien dibawa ke IGD RS Hidayah. Ibu klien mengatakan klien sesak nafas
sejak 2 hari SMRS, klien tidak batuk, terdapat tarikan dinding dada ke dalam, dan terdengar bunyi
wheezing. Klien tampak pucat dan gelisah. Ibu klien mengatakan klien ada alergi terhadap udara
dingin. Di IGD TTV ; TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37˚C, dan RR : 38 x/menit.
Terapi : Oksigen 3 liter/ menit,infus RL 20 tpm, dan nebulizer. Saat dikaji pada tanggal 11
November 2015 pukul 11.00 WIB Ibu klien mengatakan klien sesak nafas sejak 2 hari SMRS,
klien tidak batuk, terdapat tarikan dinding dada ke dalam, dan terdengar bunyi wheezing. Klien
tampak pucat dan nafsu makan klien menurun. Ibu klien mengatakan klien ada alergi terhadap
udara dingin. Klien dan ibu klien tampak gelisah dan cemas. Ibu klien belum mengetahui tentang
penyakit asma.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan jika udara dingin klien merasa sesak tetapi sesaknya ringan tidak separah ini
.Klien belum pernah dirawat di RS.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. Dan keluarga tidak
ada yang mengalami penyakit seperti TBC, DM, hipertensi maupun penyakit serius lainnya.
5. Riwayat kehamilan
Anak laki laki dari ibu G1 P1 A0. Selama kehamilan klien, ibu klien mengatakan tidak
mempunyai masalah khusus, paling hanya mual-mual. Ibu klien selalu memeriksakan
kehamilannya ke bidan secara teratur.
6. Riwayat Persalinan
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal dan spontan, tidak ada kelainan bawaan dan tidak
mempunyai gangguan selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan 39 minggu,
presentasi bawah kepala, ketuban berwarna jernih, setelah lahir klien langsung menangis, BBL :
3500 gram.
7. Riwayat imunisasi
Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ; DPT I, II, III ; dan campak.
8. Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh kembang.
Perkembangan motorik : klien mampu berjalan dengan tegak, lari-lari kecil, melompat, dan
berdiri dengan 1 kaki selama 3 detik.
Perkembangan sosial : klien mulai mampu menggosok gigi sendiri, dan menncoba memakai baju.
9. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan klien = 100 cc/ kgBB/ hari
= 100 x 14
=1400 liter
10. Kebutuhan kalori
Kebutuha kalori klien = 100 kalori/kgBB
= 100 x14
=1400 kalori/hari

C. Pola Pengkajian Menurut Gordon

1. Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan
Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan memang penting dan klien bila sakit mudah
kerjasama untuk proses penyembuhan dirinya misalnya teratur minum obat, dan hindari
pantangan.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan bahwa klien dan dirinya belum mengerti tentang asma dan
bagaimana penanganan dirumah jika klien tiba tiba kambuh.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan pasien susah makan, makan 3x sehari porsi sedikit, dan
tidak suka sayur klien hanya makan sedikit nasi dan lauknya saja. Minum 6 gelas per hari. BB :
14,5 kg.
Saat dikaji : Klien makan 2x/sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak habis. Minum 4 gelas per hari.
BB: 14 kg.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5x perhari
warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Klien belum BAB sejak dirawat di RS, BAK 2x, warna kuning berbau khas.
4. Pola aktivitas / latihan
Sebelum sakit : Klien aktif bermain dengan teman sebayanya.
Saat dikaji : Klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti mandi, makan, ganti
baju, dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.
5. Pola Istirahat / tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih 2 jam.
Saat dikaji : Klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari. Lama tidur 7 jam sehari.
6. Pola perseptif kognitif
Sebelum sakit : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
Saat dikaji : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
7. Pola koping/toleransi stres
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien menangis dan rewel.
8. Pola Konsep diri
Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktifitas sesuai kemampuan.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan menganggap kondisi nya sedang lemah.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah dalam sistem reproduksi klien.
10. Pola peran / hubungan
Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien dengan
orangtua dan keluarga baik.
Saat dikaji : Klien lebih nyaman ditemani oleh ibunya.
11. Pola nilai / kepercayaan
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien mulai ikut mengaji di mushola dekat rumahnya. Klien
belum melakukan sholat.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien tidak bisa mengaji dan klien hanya bisa berdoa.
D. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 37,5 ˚C
RR : 36 x/menit
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 54 cm
Lingkar Lengan atas : 16 cm
BB : 14 Kg
TB : 100 cm
3. Kepala : mesosepal
4. Mata : konjungtiva anemis, sklera Anikterik, reflek terhadap cahaya pupil
isokhor
5. Hidung : tidak ada polip, terlihat pernafasan cuping hidung, terpasang oksigen
kanul nasal 2 liter/menit.
6. Mulut : bibir terlihat pucat,dan terdapat secret.
7. Telinga : normal, tidak ada sekret dan darah
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Dada :
- Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi wheezing
- Jantung :
Inspeksi : tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler
- Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : adanya massa, klien belum BAB.
Perkusi : timpani
10. Genetalia : laki laki, tidak terpasang DC
11. Anus : tidak ada lesi
12. Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak ada
gangguan gerak
bawah : tidak ada gangguan gerak.
13. Kulit : turgor kulit normal, tidak ada oedema.
E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 11 November 2015 pukul 11.00 WIB
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
10.7 gr/dl
Pria : 13-18 g/dl, wanita 11.5-16.5 g/dl. Wanita hamil: 11- 16.5 g/dl. Anak : 12-34 g/dl
Hematokrit
L 31
%
Leukosit
14.5
10^3/Ul
Eritrosit
4.1
10^6 /Ul
Diffferent count
0.10/1.40/49.60/40.50/0.40
Basofil : 0-2 %, eosinofil : 1-3%, netrofil batang : 1-6%, netrofil segmen: 4-6 %, limfosit 20- 40
%, monosit: 1-8%
MCV
75#
24-102#
MCH
26
Pg
MCHC
35 g/dl
20-32 g/dl

F. Terapi
- IVFD RL = 20 tetes/menit
- Oksigen 2 L/menit nasal kanul
- Nebu : Ventolin 4x2,5 mg
- L Bio 2x1 sac
- Diet Gizi seimbang
ANALISA DATA
No
Hr/tgl/Jam
Data focus
Problem
Etiologi
1.
Senin,11 november 2015
Jam 11.00

DS :
- Ibu klien mengatakan klien sesak nafas
- Tidak ada batuk
- Terdapat secret yang berlebih
DO :
- RR : 36 x/menit
- Terdengar suara wheezing
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakmampuan mengeluarkan secret pada jalan nafas
2.
Senin,11 november 2015
Jam 11.00

DS :
- Klien dan Ibu klien mengatakan cemas
- Klien sulit tidur
- Klien susah makan
DO :
- Klien tampak gelisah dan rewel

Ansietas
Perubahan status kesehatan
3.
Senin,11 november 2015
Jam 11.00
DS :
- Klien mengatakan klien dan keluarga belum mengetahui tentang penyakit asma
- Klien dan keluarga tampak cemas
DO :
- Keluarga tampak bingung
- Ibu klien bertanya-tanya tentang penyakit asma
Kurang pengetahuan
Kurang informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Ketidakmampuan mengeluarkan secret pada
jalan nafas
2. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan
3. Kurang pengetahuan b.d Kurang informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah
INTERVENSI KEPERAWATAN
NoDx
Hari/Tgl
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1.
11 November 2015
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan klien mampu :
Indikator
1
2
3
4
5
- RR
- Irama nafas
- Mampu membersihkan secret
- Mampu mengeluarkan sputum
1. Pantau status pernafasan klien
2. Pertahankan oksigen 2 liter/menit
3. Tempatkan posisi yang nyaman : semi fowler
4. Anjurkan klien untuk banyak minum air hangat
5. Latih batuk efektif
6. Lakukan suction
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat bronkodilator sesuai indikasi

2.
11 November 2015
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien mampu:
Indikator
1
2
3
4
5
- Klien dan keluarga klien tenang
- Kecemasan
1. Kaji tingkat kecemasan (ringan, sedang, berat)
2. Melibatkan anak dalam bermain
3. Berikan rasa nyaman
4. Beri dorongan mengungkapkan ketakutan/masalah
5. Libatkan keluarga untuk menenangkan klien

3.
11 November 2015
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien dan keluarga mampu:

Indikator
1
2
3
4
5
- Keluarga klien kelihatan tidak bingung
- Klien dan keluarga klien tampak tenang.