CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA RUANGAN RAWAT INAP

BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Kelengkapan Pengisian
asesemen awal medis pasien
rawat inap
2 Kepatuhan identifikasi pasien
rawat inap
3 Audit komunikasi yang efektif
menggunakan TBak
4 Kepatuhan petugas dalam
melakukan kebersihan tangan
dengan metode lima momen di
rawat inap
5 Tidak ada insiden pasien jatuh
yang menimbulkan kecacatan

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA FARMASI
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Angka penggunaan antibiotik
lebih dari 3 macam di ruangan
rawat inap
2 Tidak adanya kejadian
kesalahan pemberian obat oleh
farmasi
3 Angka ketersediaan obat-obatan
sesuai formularium rumah
sakit
4 Kepatuhan pemberian label
obat high alert oleh Instalasi
Farmasi
5 Angka penggunaan antibiotik
lebih dari 3 macam di ruangan
rawat inap

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA RADIOLOGI
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Pemeriksaan ulang radiologi
2

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA LABORATORIUM
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Pelaporan hasil kritis
2

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA BEDAH SENTRAL
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Kelengkapan laporan operasi

2 Angka kejadian pasien pasca

pembiusan meninggalkan
ruangan pulih sadar dari bedah
sentral ke rawat inap
3 Kepatuhan penandaan lokasi
operasi sebelum dilakukan
operasi ( site marking )

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA UTD
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Angka penerimaan darah
transfusi ≤ 6 jam

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Angka Kelengkapan berkas
rekam medik seteleh selesai
pelayanan rawat inap
2 Data 10 penyakit terbanyak di
rawat inap dan rawat jalan,
data kunjungan pasien

3 Angka ketepatan waktu

pengiriman laporan bulanan ke
Instansi terkait

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________
 CEKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA PPI
BULAN :___________________

Unit / Ruangan :
Formulir Harian Laporan Rekomendasi
No. Nama Indikator
Diisi Tidak Sudah Belum
1 Persentase kepatuhan petugas
kesehataan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan
metode momen di rawat inap
2

Sawahlunto,...................................
Komite PMKP

________________