PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454)
TINOMBO - 94375

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440 / 01. 65 / RSUD/ 2016
Pro Justicia
Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas November Tahun Dua Ribu Enam Belas jam
Sepuluh Waktu Indonesia Tengah koma saya dr. Suci Dwi Putri koma No Register
31.2.1.100.1.15.151634 pekerjaan Dokter PTT pada RSUD Raja Tombolotutu di Tinombo
Kecamatan Tinombo Kabupaten Parigi Moutong koma berdasarkan permintaan Visum et
Repertum dari Kepala Kepolisian Resort Parigi Moutong Sektor Tinombo No. B / 14 / XI /
2016 / Sek Tnbo koma tanggal Sebelas November Tahun Dua Ribu Enam Belas telah
diperiksa seorang korban bernama: Stefani Sawedu Jenis Kelamin Wanita Umur Dua Puluh
Sembilan koma alamat Desa Sintuwu Raya, Kecamatan Sidoan, Kabupaten Parigi Moutong.

Hasil Pemeriksaan :----------------------------------------------------------------------------------------

1.
- Keadaan Umum : Sadar
- Daerah Kepala : Tidak di temukan kelainan
- Daerah Bagian Dada :
 Terdapat luka memar pada bagian dada sebelah kiri, enam senti meter
dibawah tulang selangka kiri, dua sentimeter dari sumbu tubuh kearah kiri
dengan ukuran sembilan kali satu senti meter berwarna kemerahan.
- Daerah Bagian Perut : Tidak di temukan kelainan
- Daerah Anggota Gerak atas :
 Terdapat beberapa luka memar pada lengan atas kiri, enam belas
sentimeter dibawah bahu kiri seluas enam kali delapan senti meter
berwarna kemerahan.
 Luka lecet pada jari telunjuk tangan kanan dengan ukuran nol koma lima
kali satu koma lima senti meter dengan permukaan tidak rata.
- Daerah Anggota Gerak Bawah : Tidak di temukan kelainan
- Daerah Bagian Kelamin. : Tidak di temukan kelainan
Kesimpulan : Telah diperiksa seorang Wanita berumur Tiga Puluh Empat tahun. Pada
pemeriksaan didapatkan keadaan umum dalam batas normal. Pasien dalam keadaan sadar.
Ditemukan luka memar pada dada kiri, dan lengan atas kiri serta luka lecet pada jari telunjuk
yang diakibatkan oleh kekerasan benda tumpul.
Demikian Visum et Repertum ini kami buat dengan sebenarnya di atas sumpah
Jabatan kami dan berdasarkan hukum yang berlaku.

Tinombo, 17 Maret 2016

Dokter Pemeriksa
RSUD Raja Tombolotutu

dr. KINANTI PURNAMA

SARI
No Register
31.2.1.100.1.15.151634