BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Empat April tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Moh. Rizal, AmKL

Jabatan : Pejabat Penata Usahaan Keuangan (PPK) RSUD Raja Tombolotutu

Sesuai dengan SK Bupati Parigi Moutong Nomor : 990./040/BPKAD/2018 Tanggal 22 Januari

2018, Kami kami melakukan Pemeriksaan kas setempat kepada

Nama : Wiwik Pratiwi, Amd.Kep

Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Berdasarkan SK Bupati Parigi Moutong Nomor : 990./040/BPKAD/2018 Tanggal 22 Januari

2018 dan No. 993.45/BPKAD/2018 tanggal 07 Februari 2018 ditugaskan mengurus Uang OPD
Tahun 2018 sebagai Bendahara Pengeluaran.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti- bukti dalam pengurusan ini, kami menemui
kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang dihitung dihadapan Bendahara/Pemegang kas adalah :
a. Uang Kertas Rp.
b. Uang Logam Rp.
c. Saldo Bank Rp.
Jumlah Rp.
Saldo Uang Menurut Buku Kas Umum Rp.
Perbedaan antara Saldo kas dan Saldo Buku Rp.

Keterangan terkait perbedaan antara Saldo Kas dan Saldo Buku :

Selisih Koran jasa giro sebesar Rp.

Tinombo, 4 April 2018

Yang Memeriksa
Yang diperiksa
Kepala OPD/ Pengguna Anggaran
Bendahara/ Pemegang Kas

dr. Rustan Mangga

Wiwik Pratiwi, Amd.Kep
Nip. 19751018 2001101 1 001
Nip. 19850915 200804 2 002
 REGISTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas :

Nama Penutup Kas dan Pemegang Kas :

Jumlah Penerimaan :

Jumlah Pengeluaran :

Saldo Kas : Rp.

Terdiri dari

Saldo Tunai : Rp.

Saldo Bank : Rp.

Pajak Yang Belum Disetor : Rp.

Pecahan Keping 100.000 x 90 Lembar : Rp.

Pecahan Keping 50.000 x 3 Lembar : Rp.

Pecahan Keping 2.000 x 2 Lembar : Rp.

Pecahan Keping 500 x 1 Lembar : Rp.

Selisih Perbedaan Negatif =

Parigi, 04 April 2018

Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
NOMOR

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran
RSUD Raja Tombolotutu
Di Tempat

Dengan Memperhatikan Peraturan Bupati No.Mengenai Sistem dan Prosedur Pengelolaan

Keuangan Daerah, Bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yang terdapat
di Bendahara Pengeluaran SKPD RSUD Raja Tombolotutu adalah sejumlah Rp. ……………
dengan perician sebagai berikut :

A. Kas di Bendahara Pengeluaran

A.1. Saldo awal bulan tanggal 04 April 2018 Rp.

A.2. Jumlah Penerimaan Rp.
A.3. Jumlah Pengeluaran Rp. …………………..
A.4.Saldo Akir Bulan Rp.
Saldo Akir Bulan tanggal 04 April 2018 terdiri dari saldo kas tunai sebesar Rp. ………….
Saldo di bank sebesar Rp. ………. Dan pajak yang belum di pertanggung jawabkan Rp. ………
B. Kas Di Bendahara Pengeluaran Pembantu
B.1. Saldo awal bulan tanggal 04 April 2018 Rp.
B.2. Jumlah Penerimaan Rp.
B.3. Jumlah Pengeluaran Rp. …………………..
B.4.Saldo Akir Bulan Rp.
Saldo Akir Bulan tanggal 04 April 2018 terdiri dari saldo kas tunai sebesar Rp. ………….
Saldo di bank sebesar Rp. ………. Dan pajak yang belum di pertanggung jawabkan Rp. ………
C. Rekapitulasi Posisi Kas Bendahara Pengeluaran
C.1. Saldo di Kas Tunai Rp.
C.2. Saldo Bank Rp.
C.3. Pajak yang belum di setor Rp. …………………..
C.4.Saldo Total Rp.
D. Uang Panjar Yang Belum Dipertanggung Jawabkan
D.1. Pemegang Panjar Rp.
D.2. Pemegang Panjar Rp. ……………………
D.3. Saldo Total Rp.

Tinombo, 04 April 2018

Bendahara Pengeluaran

Wiwik Pratiwi, Amd.Kep

Nip. 19850915 200804 2 002