PENGAJUAN DANA AKREDITASI

NO KEPERLUAN ESTIMASI BIAYA KETERANGAN

1 4 set Komputer
2 Printer
3 Biaya workshop SNARS Ed. 1*
4 Biaya bimbingan SNARS Ed. 1
program reguler*
-Kelas Manajemen (Paket C1-
C4)
Pelatihan 16 Pokja untuk
manajemen, medis dan
keperawatan.
a. Jumlah pembimbing : 1
orang
b. Lama pelatihan : 2 hari
Rp 20.000.000,- Komputer untuk operasional
(4x@5.000.000) 4 POKJA mayor (SKP, HPK,
KKS, PPI)
Rp 3.000.000 Printer Operasional masing-
(4x@750.000) masing 4 POKJA mayor (SKP,
HPK, KKS, PPI)
Rp 50.000.000,- Biaya belum termasuk pajak,
transportasi dan akomodasi
pemateri. (4 narasumber
dan 1 moderator dari KARS)
Rp 67.000.000,- Biaya belum termasuk pajak,
(4x@16.750.000,-) transportasi dan akomodasi
pemateri. (4 orang)

5 Biaya survei simulasi SNARS Rp 33.900.000,- Biaya belum termasuk pajak,

Ed.1* transportasi dan akomodasi.
- Survei simulasi RS non
Pendidikan dengan Bed
<100 selama 3 hari dan 3
surveior.
6 Biaya survei akreditasi Rp 32.900.000,- Biaya belum termasuk pajak,
SNARS Ed. 1* transportasi dan akomodasi.
- Survei akreditasi program
reguler RS non
Pendidikan dengan Bed
<100 selama 3 hari dan 3
surveior.
7 Pelatihan Pokja PPI a. Rp 5.500.000,-(4 hari, Pelatihan ini diwajibkan bagi
(Pencegahan dan termasuk penginapan) tenaga kesehatan yang
Pengendalian Infeksi) ** b. Rp 7.500.000,-(7 hari menjadi pelaksana pokja
a. Pelatihan PPI Dasar1 termasuk penginapan) PPI.
b. Pelatihan IPCN2 c. Rp 6.000.000,-(4 hari,
c. Pelatihan IPCD3 termasuk penginapan)
JUMLAH Rp 225.800.000,-

*
berdasarkan keterangan yang tercantum di Website Resmi KARS
**
berdasarkan acuan pelatihan yang dilaksanakan oleh PD PERSI sebelumnya.
1
syarat wajib sebelum mengikuti pelatihan IPCN
2
IPCN : Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi (Infection Prevention Control Nurse)
3
IPCD : Dokter Pencegah dan Pengendali Infeksi (Infection Prevention Control Doctor)
 PENGAJUAN DANA ANGGARAN POKJA SKP
No Keperluan Estimasi Biaya Keterangan
1 Gelang pasien Rp 576.000,- Standar Identifikasi Pasien
a. Ungu (Do Not Rescucitate) (360x@1600) - Dihitung sejak rencana
10 pcs penerapan menyeluruh
b. Merah (alergi) 50 pcs mulai Oktober
c. Kuning (Resiko Jatuh) 300
pcs
2 Pigura 11 R 12 pcs Rp 240.000,- Informasi strukturisasi dan
(12x@20.000) Visi Misi RS di UGD, poli dan
Unit rawat inap terkait.
3 Kertas HVS A4 1 rim Rp 50.000,- Untuk dokumentasi SOP Pokja
4 Label segitiga resiko jatuh 50 Rp 500.000,- Identifikasi pasien dengan
(50x@10.000) resiko jatuh
5 Cetak form: Rp 3.000.000,- s.d Rp
- skala Humpty dumpty dan 4.000.000,-
skala morse
- Form penempelan hasil
laboratorium
- Form penempelan hasil
radiologi
- Form penempelan resep
- Form persetujuan Tindakan
- Form Penolakan Tindakan
- Form Ceklist Pra Bedah
- Resume Keperawatan
- Form Nasihat pasien pulang
-Form transfer pasien
6 Pita Kuning diameter 1 cm 1 Rp 10.000,- Penanda pasien resiko jatuh
gulung saat di poliklinik
7 Mesin Autoklaf Rp 20.000.000,-
8 Tempat sampah injakan Rp 1.260.000,- Terbagi untuk medis dan
tertutup sedang 18 bh (18x@70.000,-) nonmedis tersebar merata di
9 Tempat sampah injakan Rp 800.000,- UGD, poliklinik ruang rawat
tertutup besar 4 bh (4x@200.000) inap, dsb.

10 Safety Box 5 L 10 unit Rp 250.000,-

11 Buku resep+copian 10 dus Rp 4.000.000,- Masing-masing untuk KS, BPJS
dan asuransi.
12 Printer Label Rp 2.000.000,-
13 Flashdisk 1 Rp 80.000,-
14 Trolley Emergency Rp 6.700.000,- UGD
Jumlah Rp 40. 466.000,-
 PENGAJUAN DANA ANGGARAN POKJA PPI

No Keperluan Estimasi Biaya Keterangan

1 Flashdisk 2 bh Rp 160.000,-
2 Kertas HVS A4 2 rim Rp 100.000,- Dokumentasi SOP Pokja PPI
(2x@50.000,-)
3 Hand Rub 25 bh Rp 2.250.000,- Tersebar merata di bed
(25x@90.000) pasien, lorong RS, dsb.
4 Hand Wash 23 bh Rp 460.000,-
(23x@20.000)
5 Pengadaan sarana dan Rp 30.000.000,- s.d Rp Terkait pengadaan dry
prasarana unit CSSD dan 40.000.000,- autoclave dan set lain untuk
Linen *di luar renovasi keperluan unit
gedung
Jumlah Rp 32.970.000,- s.d Rp 42.970.000,-
*
Kebutuhan anggaran di luar CSSD dan Linen
- Seminar IPCN, IPCD dan PPI dasar sudah diplotkan sebelumnya

PENGAJUAN DANA ANGGARAN POKJA HPK

No Keperluan Estimasi biaya Keterangan
1 Flashdisk 1 bh Rp 80.000,-
2 Kertas HVS A4 1 rim Rp 50.000,- Dokumentasi SOP Pokja HPK
3 Cetak dokumen Rp 500.000,- s.d Rp
-General Consent 800.000,-
-Persetujan/penolakan
Tindakan Medis
- Penyataan “Do Not
Resucitation”
- Penjelasan hak pasien
selama mendapatkan
pelayanan kesehatan di RS
-dsb
4 Pengadaan Rohaniawan Rp 300.000,- s.d Rp Permintaan pendampingan
untuk pasien (min. 3 untuk 500.000,-/x kedatangan pasien kritis maupun yang
masing-masing agama dan sedang dirawat di ruang biasa
kepercayaan)
5 Penambahan 3 unit cctv Rp 3.000.000,- s.d Rp Sektor keamanan
5.000.000,-
6 Penambahan APAR (Hidrant) Rp 3.200.000,-
dan isi ulang 4 APAR yang (2x@1.100.000),
sudah ada. (4x5x@50000)
7 Handie Talkie 3 bh Rp 4.200.000,-
(3x@1.300.000)
8 Traffic Cone 4 Rp 2.800.000,-
(4x@700.000,-)
9 Titik Kumpul 1 bh Rp 300.000,-
Jumlah Rp 14.430.000,- s.d Rp 16.930.000,-
 PENGAJUAN DANA UMUM

No Keperluan Estimasi Biaya Keterangan

1 Kalibrasi alat penunjang Rp 20.000.000,-
diagnostik dan perawatan.
2 Biaya penginapan dan Rp10.000.000,--
transportasi surveyor* 20.000.000,-
3 Konsumsi surveyor dan Rp 5.000.000 s.d Rp
peserta bimbingan serta 10.000.000,-
workshop
Jumlah Rp 35.000.000,- s.d Rp 50.000.000,-

PENGAJUAN DANA KKS

No Keperluan Estimasi Biaya Keterangan

Rekrutmen dokter Spesialis
1 Rp 25.000.000,-
Obgyn
Rekrutmen dokter Spesialis
2 Rp 10.000.000,-
Anak
Rekrutmen Dokter Spesialis
3 Rp 20.000.000,-
anestesi
Rekrutmen Dokter Spesialis
4 Rp 10.000.000,-
Radiologi
Rekrutmen Dokter Spesialis
5 Rp 7.500.000,-
Patologi Klinik
Pembuatan SIP dokter
6 Rp 17.500.000,-
spesialis
5 perawat, 1 analis, 2
radiologi, 1 manager HRD, 1
7 Rekrutmen gaji karyawan Rp 50.000.000,-
staf HRD, 1 ahli gizi, 2
maintenance, 1 K3
Pembuatan SIP Bidan dan
8 Rp 24.000.000,- 30 orang
Perawat
9 Perpanjangan SIP dokter gigi Rp 2.000.000,-
10 Printer 1 pcs Rp 3.000.000,-
11 Odner 10 pcs Rp 150.000,-
Pembuatan SIP Asisten
12 Rp 900.000,- 6 orang
Apoteker
13 Pembuatan SIPA apoteker Rp 4.000.000,- 2 orang
14 Pembuatan SIP radiologi Rp 1.000.000,- 2 orang
15 Pembuatan SIP analis Rp 1.000.000,- 2 orang
16 Lemari arsip kantor Rp 2.300.000,-
17 HVS A4 Rp 500.000,- 10 rim
Jumlah Rp 178.850.000,-
 AKUMULASI RENCANA ANGGARAN AKREDITASI RS PUSPA HUSADA

No Keterangan Jumlah
1 Dana persiapan akreditasi Rp 225.800.000,-
2 Rencana Anggaran Pokja SKP Rp 40.466.000,-
3 Rencana Anggaran Pokja PPI Rp 32.970.000,- s.d Rp 42.970.000,-
4 Rencana Anggaran Pokja HPK Rp 14.430.000,- s.d Rp 16.930.000,-
5 Rencana Anggaran Pokja KKS Rp 178.850.000,-
6 Rencana Anggaran Umum Rp 35.000.000,- s.d Rp 50.000.000,-
JUMLAH Rp 554.516.000,-+
+
jumlah dihitung dengan mengambil batas atas.