POMR STASE OBGYN

RSU HAJI SURABYA

Nama : Ny. MU Nama Suami : Tn Y

Usia : 24 th Pekerjaan : wiraswasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan : S1
Pendidikan : S1 Usia : 28 th
Alamat : Niaga Utara

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny.MU, 24 th -Ny. MU, 24 th GIIP1001 UK 12- GIP1001 UK 12- - DL - MRS - Keadaan - Menjelaskan
- Fluksus 13 minggu 13 minggu - TORCH - Inf. RL 1000 Umum kepada pasien
Keluhan Utama: keluar - mual dan /Blighted Ovum /Blighted Ovum cc/24 jam - TTV dan
darah dari jalan lahir muntah - Misoprostol - Keluhan keluarganya
minggu) tab 2x200 mcg pasien tentang
RPS: Pasien datang ke RS HPHT (24 –7 – sublingual keadaan pasien
Haji Surabaya dengan 2018) - Pro kuretase - Memberitahuk
keluhan keluar darah dari UK ( 10-11 an kepada
jalan lahir 1 hari SMRS, minggu) pasien untuk
keluar sebanyak ± 7 kali Pemeriksaan melakukan
ganti pembalut penuh. VT Gyn : pemeriksaan
Awalnya keluar flek-flek ± - Vulva : Edema tambahan
1 minggu yang lalu. Bau (-) nyeri tekan (-) untuk
amis (-), nyeri perut (+). hiperemi (-) memastikan
4 minggu yang lalu pasien - Vagina : Edema diagnosis
kontrol ke dokter (-) nyeri tekan (-) - Memberitahuk
kandungan dan di USG hiperemi (-) an kepada
didapatkan kantong darah (+) lender pasien tentang
kehamilan tanpa janin (+) efek sampng
dengan UK 12 minggu.. - Portio : obat
Pasien juga mengeluhkan permukaan licin, - Menjelaskan
mual (+) muntah (+), dan OUE tertutup, tentang terapi
sempat melakukan testpack nyeri goyang (-), yang akan
dengan hasil positif. darah (+) dilakukan serta
- Uterus : prognosis dan
RPD:HT (-), DM (-), Asma antefleksi komplikasi.
(-), Alergi (-), riwayat - Adneksa kiri :
maag (-) dbn
Kanan : dbn
RPK: HT (-), DM (-)Asma - Cavum
(-), Alergi (-) douglasi : dbn
- USG : Saccus
RPsos: sebelum sakit gestasional (+),
pasien mengatakan makan tidak tampak
dan minum teratur, minum bagian-bagian
jamu (-), minum kopi (-), janin (kosong)
minum alkohol (-)

R.Menstruasi :
Menarche usia 13 tahun,
lama haid kurang lebih 7
hari, siklus teratur 28 hari,
jumlahnya normal dengan
ganti pembalut 2-3
kali.kadang nyeri saat haid
HPHT (24 –7 – 2018)
UK ( 12-13 minggu)

Riwayat perkawinan :
Perkawinan 1x, lama
menikah 6 tahun

R.Kehamilan :
1. Laki-
laki/SC/Aterm/3000/4th
2. Hamil ini

R.ANC :
1. 3x ke dokter spesialis

Riwayat KB : Suntik 1
bulan, terakhir suntik 4
bulan sebelum hamil

Pmx. Fisik:
TB : 152 cm
BB: 42 kg
-KU: tampak lemas
-Kes : Composmentis
-TTV:
- Suhu ax= 36,2⁰C
- Tensi : 110/80 mmHg
 - Nadi= 76x/menit
- RR= 19x/menit

Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
-/-/-/-

Mata cowong (-), Mukosa

bibir kering (-).

Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P:ekspansi simetris, Ictus
di MCL ICS V tdk kuat
angkat
P:sonor sonor, batas
jantung normal
A:vesikuler/vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-),
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
Striae (+), BSC (+), linea
nigra (-), perut membesar
(-), nyeri tekan
suprasimpisis (-), turgor
dbn, Timpani, BU (+)
normal

Ekstremitas :
Akral Hangat Kering
Merah, Edema (-), CRT <
2detik
Turgor: normal

Pemeriksaan VT Gyn :
- Vulva : Edema (-) nyeri
tekan (-) hiperemi (-)
- Vagina : Edema (-) nyeri
tekan (-) hiperemi (-) darah
(+) lender (+)
- Portio : permukaan licin,
OUE tertutup, nyeri
goyang (-), darah (+)
- Uterus : antefleksi
- Adneksa kiri : dbn
Kanan : dbn
- Cavum douglasi : dbn

Pemeriksaan Penunjang
USG : Saccus gestasional