Contoh LK Abortus Imminen
Contoh LK Abortus Imminen
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 40 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : IRT
7) Suku dangsa : Jawa / Indonesia
8) Alamat : Gedung Batu Timur, Semarang
9) Diagnose medis : Abortus Imminens
10) Tanggal dan jam masuk : 19-11-2015, jam 21:00 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. W
2) Umur : 45 tahun
3) Jenis kelamin : Laki - laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Buruh
7) Suku dangsa : Jawa/ Indonesia
8) Hubungan dengan klien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama : Keluar darah dari jalan lahir.
Alasan masuk rumah sakit : Klien mengeluh keluar darah bercak-bercak dari
jalan lahir setelah melakukan aktifitas sejak siang jam 12:00-13:00 berwarna
merah jambu, kemudian jam 16:00 sampai di bawa ke RS Tugu Rejo jam 21:00
ditangani di IGD dengan terapi RL 20 tpm, preabor 2x 5mg, histolam 2x1 tablet,
asam folat 2x 600 mikro gram tablet, premaston 2x 5mg. TD : 100/70, N :
90x/mnt, S : 37,5’c, RR : 16x/mnt.
3. Riwayat kesehatan lalu
Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan pernah mengalami sakit tyfus
dan anemia,
Kecelakaan :Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan yang
serius hingga di bawa dan di rawat di RS
Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah di rawat di RS waktu melahirkan
anak yang pertama dan kedua
Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan, namun ada
alergi terhadap makanan, seperti teri dan sejenis ikan laut
Imunisasi : Klien mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap (TT 1, TT 2)
4. Riwayat obstetrik masa lalu
Riwayat obstetrik masa lalu G3P2A0
5. Keluarga berencana
Klien mengatakan pernah menggunakan KB suntik selama 3 bulan
6. Genogram
a) Susunan keluarga
Keterangan :
: Laki - Laki
: Perempuan
: Keguguran/abortus
b) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Klien mengatakan dalam
anggota keluarganya tidak yang menderita penyakit hipertensi, tyfus, anemia
berat.
c) Penyakit yang sedang diderita keluarga : Klien mengatakan keluarganya
dalam kondisi yang sehat.
7. Riwayat kesehatan lingkungan
Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan selalu menjaga
kebersihan rumah dan lingkungan sekitarnya. Untuk pencahayaan rumah cukup,
fentilasi rumah juga cukup.
Glukosa Sewaktu
- 88 mg/dl < 125
Sero-Imun
- HBsAg Non reaktif (-)
Terapy
Tanggal 28/11/15
Infuse RL 20 tpm
preabor 2x 5mg
histolam 2x1 tablet
asam folat 2x 600 mikro gram
premaston 2x 5mg
ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan
20/11/15 DS : klien mengatakan nyeri pada bagaian bawah perut Nyeri berhubungan dengan
P : Saat gerak
kontraksi uterus
Q : Seperti di remes - remes
R : Bagian bawah perut
S : 5 (sedang)
T : kurang lebih 5 menit
DO : klien tampak meringis menahan nyeri
20/11/15 DS : klien mengatakan keluar darah dari jalan rahim Kekurangan volume cairan
klien mengatakan sering haus
berhubungan dengan
DO : Klien tampak lemah dan agak pucat, turgor kulit kehilangan cairan
jelek, kelembaban kulit kering, mukosa bibir kering, (perdarahan)
TD: 100/70 mmHg, N : 90 x/ menit, t: 37,5’ C.
± 400 cc
20/11/15 DS : klien mengatakan lemas dan cepat lelah saat Intoleransi aktifitas
beraktifitas berhubungan dengan
kelemahan umum
DO : pasien tampak menahan kesakitan, terpasang infus
RL 20 tpm TD: 100/70 mmHg, RR : 16x/mnt