Nama : Tn. F.I No.

DM : 45 23 67
Umur : 39 tahun MRS :09/10/2018
JK : Laki-laki KRS :
ANAMNESA Suku : Jayapura
Agama : KP
Pekerjaan : Nelayan
Status : Menikah
Sumber : Heteroanamnesa istri

Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
1 Stroke perdarahan intraserebral --> 1 15/10/2018 Tidak ada
2 Hemiparesa dextra spastik --> 1 15/10/2018 Tidak ada
3 Paresis N.VII dan N.XII Sentral dextra --> 1 15/10/2018 Tidak ada
4 Hipertensi Emergensi --> 1 15/10/2018 Tidak ada
5 Muntah --> 1 15/10/2018 Tidak ada
6 Pandangan Kabur --> 1 15/10/2018 Tidak ada
7 Nyeri Kepala --> 1 15/10/2018 Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sisi kanan
 Onset: ± 7 jam SMRS
 Lokasi: anggota gerak sisi kanan
 Kualitas : 111 555
111 555
 Kuantitaif:Dependent total dengan Barthel Indeks = 12(ketergantungan sedang )
Kronologis: Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura dengan
keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan dengan nyeri kepala. Keluhan di dapatkan
secara mendadak saat pasien berada di rumah. Awalnya, pasien sedang duduk santai
dirumah tiba tiba merasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh. Lalu pasien merasa
anggota gerak tubuh sebelah kanan menjadi kaku dan tidak bisa digerakkan sehingga
keluarga membawa pasien ke IGD. Sehari sebelumnya pasien sudah mengeluh nyeri
kepala, pusing, pandangan kabur,muntah 1x. Keluarga mengaku pasien terlalu sering
mengkonsumsi alcohol, biasanya setiap kali mengkonsumsi lebih dari 1 botol.
  Faktor yang memperingan : -
 Faktor yang memperberat : merokok, alkohol
 Gejala penyerta: Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Dahulu :



 Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Asma (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi
 Riwayat merokok (+)
 Riwayat alkohol (+)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis, GCS = 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi :78 x/m
 Respirasi : 21 x/m
 Suhu badan : 36,8oC
 SpO2 : 98%

2.2 Status Generalis

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
<2 mm, refleks cahaya +/+
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks:
 Jantung: BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
3. Abdomen:
 I : Datar
  A : Bising Usus (+) normal
 P : Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 P : Timpani

4. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, udem(-), jejas (-)

5. Vegetatif: - Makan/minum (+/+)
- BAB/BAK (-/+)

2.3 Status Neurologis

- Tingkat Kesadaran :Compos Mentis , GCS = 15 (E4V5M6)
- Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
KakuKuduk -
Laseque -/-
Kernig -/-
Bruzinski I/II/III -/-/-

- Sistem Motorik
- Ukuran otot : hipertrofi/atrofi (-/-)
- Kekuatan otot : 111 555
111 555
- Refleks Fisiologis :
RefleksFisiologi EkstremitasKanan EkstremitasKiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Brachioradialis ++ ++
Achiles ++ ++
Patella ++ ++

- Refleks Patologis :
RefleksPatologi EkstremitasDextra EkstremitasSinistra
Babinski + -
 Chaddock + -
Oppenheim + +
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -

- Nervus Cranialis :
N. Olfaktorius - Tidak dapat dievaluasi
- Isokor, <2 mm, refleks cahaya +/+
N. Optikus

N. Oculomotorius - Tidak dapat dievaluasi

- Tidak dapat dievaluasi
N. Trochlearis
- Tidak dapat dievaluasi
N. Trigeminus
- Tidak dapat dievaluasi
N. Abdusen
Motorik : Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis
N. Fasialis (+), menutup mata
(+), senyum (+), mulut mencong (+),
Sensorik : Rasa manis (+), asin (+),
asam (+), pahit (+)
- Pendengaran (+)
N. Vestibulokoklearis
- Tidak dapat dievaluasi
N. Glosofaringeus
- Uvula berada di tengah, refleks muntah
N. Vagus (+), menelan (+)
- Tidak dapat dievaluasi
N. Accesorius
Deviasi (+) ke arah kiri
N. Hypoglosus
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi (RSUD Jayapura)

Jenis Pemeriksaan Hasil
02/11/2018
Hemoglobin 13,8
Hematokrit 41,5
Leukosit 9,63
Trombosit 143

Pemeriksaan Kimia Darah (RSUD Jayapura)

Jenis Pemeriksaan Hasil
02/11/018
BUN 9,2
Creatin 0,98

3.2 CT-SCAN Kepala tanpa Kontras di RSUD Jayapura (09-10-2018)

Kesan
BarthelIndeks

No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2

(butuh pencahar)
 Kadang tidakteratur 1
 Terkendali / teratur 2

2 BAK  Tidak terkendali / tidakteratur 0 2

(butuhpencahar)
 Kadangtidakteratur 1
 Terkendali / teratur 2

3 Membersihkandiri  Membutuhkan orang lain 0 0

(mandi, sikatgigi,  Mandiri 1
bercukur, dll)

4 Penggunaanjamban  Membutuhkan orang lain 0 1

(keluarmasuk WC),  Bilamemerlukanbantuanpadabe 1
memakaipakaian, berapaaktifitas
menyiram WC  Mandiri 2

5 Makan  Tidakmampu / membutuhkan 0 2

orang lain
 Membantusebagian 1
 Mandiri 2

6 Berpindahposisi  Membutuhkan orang lain 0 1

(Transfer) (banyak)
daritempattidurkekurs  Membutuhkan 2 orang 1
iroda  Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3

7 Mobilitas  Tidak mampu 0 2

 Memakai kursi roda 1
 Biladipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri / mandiri 3
8 Berpakaian  Bilabergantungpada orang lain 0 1
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 1
2
9 Naikturuntangga  Tidakmampu 0 1
(step)  Memerlukan orang lain 1
 Mandiri 2

10 Mandi  Tidak mampu 0 0

 Sendiri / mandiri 1

TOTAL 12

Kesimpulan : Ketergantungan Berat

Interpretasi Hasil

20 : Mandiri
15-19 : Ketergantungan Ringan
10-14 :Ketergantungan Sedang
5-9 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

Siriraj Stroke Score:

(2,5 x Tingkat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri kepala) + (0,1 x TD

Diastolik) – (3 x atheroma markers) – 12

= (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 80) – (3 x 0) -12

= 0 + 2 + 2 + 8 – 0 – 12 = 12 - 12

= 0 (SSS -1 s/d 1 : meragukan)

RESUME

Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sisi kanan dengan nyeri kepala. Keluhan di dapatkan secara
mendadak saat pasien berada di rumah. Awalnya, pasien sedang duduk santai dirumah
tiba tiba merasa lemas yang mengakibatkan pasien terjatuh. Lalu pasien merasa anggota
gerak tubuh sebelah kanan menjadi kaku dan tidak bisa digerakkan sehingga keluarga
membawa pasien ke IGD. Sehari sebelumnya pasien sudah mengeluh nyeri kepala,
pusing, pandangan kabur,muntah 1x. Keluarga mengaku pasien terlalu sering
mengkonsumsi alcohol, biasanya setiap kali mengkonsumsi lebih dari 1 botol.

vital sign : Tekanan darah: 130/80 mmhg , frekuensi nadi: 78 x/menit, respirasi:
21x/menit, temperature : 36,8 0c, saturasi oksigen : 98%. Status generalis dalam batas
normal. Status neurologis: pada reflex fisiologi : biseps (++/++), triseps (++/++), patella
(++/++), Achilles (++/++), pada reflex patologis di dapat babinski (+/-), chaddock (+/-),
openhim(+/-) gardon (-/-), gonda (-/-), motorik

111 555
111 555

Diagnosa Kerja :

 Diagnosa Klinis : 1. Stroke PIS ec Susp Aneurisma

2. Hemiparesa dextra spastic
3. Parese N.VII dan N.XII Sentral Dextra
DiagnosaTopis : Sistem karotis sinistra + Intrakranial
 Diagnosa Etiologi : Stroke infark
 Diagnosa Tambahan :
 Diagnosa Banding :

Planning

 Konsul dr. Tommy Sp.Bs untuk minta second opinion

 Head up 30-45
 Pro DSA
 Fisioterapi
Tatalaksana

a. Non farmakologis
 Posisi tirah baring
 Fisioterapi

b. Farmakologis
 IVFD NaCl 0.9 % 500 cc
 Inj.Citicolin 2 x 500 mg
 Inj. Antrain 3 x 1amp
 Fenitoin 2 x 100mg

Prognosa

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad bonam

Co-Ass bertugas, Dokter yang merawat,

Eka Dewi Novitasari dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FINA