PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 4 BANDA
Jln. Durian Kote Ds. Waer Banda Naira 97593

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF BSM / PIP TAHUN 2016
TAHAP 9

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALID LA NIPA,S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat Sekolah : Desa Dwiwarna

Kab/Kota : Maluku Tengah

Provinsi : Maluku

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM / PIP 2016 secara kolektif
dari siswa/siswi disekolah saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir)
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2016
sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan
kolektif dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Kabupaten /Kota dalam waktu
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hokum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dan BSM/PIP 2016 secara kolektif ini, saya siap untuk bertanggung
jawab.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Banda, 12 April 2017

Kepala SMP N 4 Banda

HALID LA NIPA,S.Pd
NIP. 19840505 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 4 BANDA
Jln. Durian Kote Rt.04 Desa Lonthoir Banda 97593

Banda, April 2017

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF

Nomor : 421.3 / 75 / 2017

Lamp : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2016

Kepada
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota
Maluku Tengah
Di-
Masohi

Sehubungan dengan surat dari SMP Negeri 4 Banda terlampir, dengan ini kami
sampaikan bahwa sesuai pasal 10 ayat (9) perjanjian kerjasama BRI dengan Derektorat
Pembinaan SD/SMP/SMK, No………………bagi penerima dana BSM/PIP yang berada di
daerah terpencil dan sulit mengakses unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana
BSM/PIP secara kolektif
Sehubungan dengan keperluan pencairan tersebut, kami mengajukan permohonan agar
pencairan dana BSM/PIP bagi siswa/siswi disekolah kami dapat dilakukan secara kolektif di unit
kerja Bank BRI Banda Naira. Bersama ini kami melampirkan surat kuasa masing –masing orang
tua/wali penerima dan BSM/PIP 2016
Atas perhatian dan kerjasama dari saudara, kami sampikan terima kasih.

Kepala SMP N 4 Banda

HALID LA NIPA,S.Pd
NIP. 19840505 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 4 BANDA
Jln. Durian Kote Rt.04 Desa Lonthoir Banda 97593

SURAT KUASA KOLEKTIF SMP NEGERI 4 BANDA

PENERIMA DANA BANTUAN SISWA MISKIN
TAHAP 9

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HALID LA NIPA,S.Pd

Alamat : Desa Dwiwarna

No. Identitas-KTP : 8101094101340001

Nama Sekolah : SMP Negeri 4 Banda

Alamat Sekolah : Jln. Durian Kote Desa Waer RT 03

Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa siswa yang namanya terlampir dibawah ini adalah siswa penerima bantuan
program Indonesia Pintar (PIP) tahap 9 Tahun 2016 dari PT. Bank Rakyat Indonesia dan
menyerahkan dana PIP secara langsung kepada penerima di sekolah kami dengan daftar sebagai
berikut :

No. Besar Ttd

No NamaSiswa Tgl. Lahir Identitas No. Virtual Account Dana Orang
Siswa (Rp) Tua

1 VADILA LAUMARA LANEKA 03-05-2004 620960102212070001VA 375.000

2 ADI MISRAN 11-04-2004 620960102212070002AN 375.000
3 ADI SUYANTO MADI 07-04-2004 620960102212070003AI 375.000
4 JUL FADLI RACHMAN 15-06-2004 620960102212070004JN 375.000
5 DEWI SARTIKA BUGIS 28-08-2003 620960102212080005DS 750.000
6 NADIA RANTIMEN 08-10-2003 620960102212080006NN 750.000
7 TEJA RUMBIA 23-07-2003 620960102212080007TA 750.000
8 BAYU LATAGU 15-03-2003 620960102212080008BU 750.000
9 M. ISRO LASIDEN 05-10-2002 620960102212080009MN 750.000
10 MITA IDRIS 25-05-2003 620960102212080010MS 750.000
11 ALMUADIYA KADJA 07-10-2002 620960102212090011AA 750.000
12 FARHAN ABDUL WAHAB 02-02-2002 620960102212090012FB 750.000
13 SAMIR MISRAN 04-12-2002 620960102212090013SN 750.000
14 ABDUL KARIM LAUMARA LANEKA 29-07-2002 620960102212090014AA 750.000
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai syarat
pencairan BSM Tahun 2016 di PT. Bank Rakyat Indonesia.

Banda, Desember 2016

Kepala SMP N 4 BANDA

HALID LA NIPA,S.Pd
NIP. 19840505 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR INPRES LONTHOIR
Jln. Cilubelu Rt.04 Desa Lonthoir Banda 97593

DAFTAR PENERIMA BSM/PIP

SD INPRES LONTHOIR
TAHAP 27

SD INPRES LONTHOIR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017