Puskesmas : Kotapadang Lampiran :

Bulan : Tahun : 2016

Form 1 (ANC)
-1 Kabupaten
Jumlah Buku Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Rest Periode
Bumil K1 K4 Fe1 Fe3
No. Desa Penduduk KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masyarakat Maternal Neonatal Input Data
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Bulan Tahun

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2016

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran :

Bulan : Tahun : 2016

Form 3 (sumber Daya)
Jumlah Desa Jml Rumah Jumlah Puskesmas Rumah Sakit

Jmlh Jml Jml Jml Desa Tunggu Total Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM RS Pemerintahan RS Swasta

No. Desa Desa Posyandu Poskesdes Melaksanakan Kelahiran PKM Memiliki Jml Mampu Dengan Ruang PKRT Melaks Kelas Mampu Melaks Supervisi Jml RSUD Jml RSIA JmL RSU Jml RSIA

P4K Dokter Umum Poned Bersalin Ibu Hamil PP- KtP Fasilitatf
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2015

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran :

Bulan : Tahun : 2016

Form 3 (sumber Daya)
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml RS Jml RS RSU Jml Total Jml DU Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml Jml Dukun

No. Desa Mampu Memiliki Pemerintah PKM Pustu Poskesdes Jml Total DU di PKM (Obgin) (Anak) (anastesi) Bidan di PKM di Desa (BDD) Tinggal Punya Dukun Bermitra

PONEK PPT/PKT di Desa Bidan Kit

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2015

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran :
Bulan : Tahun : 2016
Form 2 (Persalinan dan Nifas)
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
No. Desa BULIN PN PN PN di Non Ditolong Maternal Vit A Nifas
Kf1 Kf2 Kf3
di FASYANKES FASYANKES Non Nakes Ditangani (PK)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2016

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran :
Bulan : Tahun : 2016
Form 4 (Kematian)
-1 Kabupaten
SEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH GGN SISTEM GGN JML BAYI JML BAYI JML KAB/KOTA
KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN DARAH METABOLIK LAHIR LAHIR MELAKSANAKAN
No. Desa PERDRH INFEKSI LAIN2
IBU DLM KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, (DM, DLL) HIDUP MATI AMP
DLL)
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2015

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran :
Bulan : Tahun : 2016
Form 5 (ANC Terpadu)
-1 Kabupaten
Pelaksanaan Ibu Hamil
Hepatts B dalam
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Puskesmas yang Jumlah Kelas Jumlah Ibu Hamil Jumlah Suami/keluarga Jumlah bidan
No. Desa diperiksa Hasil Tes Diobat Melaksanakan Ibu Hamil yang yang Mengikut yang mengikut yang melakukan
Hepatts B Hep B (+) Kelas Ibu Hmil Terbentuk Kelas Ibu Hamil kelas ibu hamil kelas ibu hamil

110 111 112 113 114 115 116 117

Jumlah

Mengetahui Kotapadang, 2016

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
Puskesmas : Kotapadang Lampiran : Puskesmas : Kotapadang
Bulan : Tahun : Bulan :
Form 6 (KB) Form 6 (KB)
-1 Kabupaten -1 Kabupaten
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktf Menurut Metode Kontrasepsi Cara Moderen Jml Peserta
KB Pasca PUS 4T
No. Desa Jumlah PUS Jumlah PUS 4T KB Aktf Komplikasi Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntk AKDR Implant MOW MOP Kondom Pil No.
Persalinan Ber KB
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
mas : Kotapadang Lampiran :
: Tahun :

Kabupaten
KB Pasca Persalinan Menurut Kontrasepsi Cara Modern

Desa Suntk AKDR Implant MOW MOP

135 136 137 138 139

 DAFTAR NAMA IBU HAMIL RESIKO TINGGI DI WILAYAH PUSKESMAS KOTAPADANG

Bulan :
Tahun :

NO Nama Ibu Umur Nama Suami Alamat GPA Jarak Kehamilan Diagnosa
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui Kotapadang, 2016

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin, SKM
NIP : 197003221991031005
 REKAP KEGIATAN PWS KIA
PUSKESMAS KOTAPADANG
BULAN :
TAHUN : 2016
SASARAN K1 K4 Persalinan oleh nakes CAKUPAN KN CAKUPAN NIFAS NAKES PERS. Dukun
JML
NO NAMA DESA BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN Komulatif BLN BLN Komulati
PDDK BUMIL BULIN BAYI LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS

JUMLAH

SASARAN 20% PENJ. OLEH MASY PENJ. OLEH NAKES PEN. KOMP.OBSTETRI PEN. Komp. Neonatal PENJ. OBS. RESTI PENJ. NEONATAL RES
JML
NO NAMA DESA BAYI BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulatif BLN BLN komulati
PDDK BUMIL BULIN 15% LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS % LALU INI ABS

JUMLAH

Mengetahui Kotapadang, 2015

Ka.UPT Puskesmas Kotapadang Yang Membuat Laporan

Kayamuddin.SKM
NIP.197003221991031005
REKAP KEGIATAN PWS KIA
PUSKESMAS KOTAPADANG

PERS. Dukun
Komulatif
%

PENJ. NEONATAL RESTI

komulatif
%
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
BULAN DESEMBER 2014

KASUS YANG DITANGANI JUMLAH

NO JENIS PENYAKIT DI RUJUK KE RS KETERANGAN
DITEMUKAN PUSKESMAS KEMATIAN
I MATERNAL IBU 1.Jumlah persalinan ditolong oleh nakes : 13 orang
1. RETENSIO PLASENTA 1 1 0 0 2. Jumlah prinatal lahir mat : 0 orang
2. Infeksi jalan lahir 0 0 0 0 3. Jumlah kematan ibu oleh sebab lain : 0 orang
3. IUFD 0 0 0 0 4. Jumlah kematan BBL R oleh sebab lain : 0 orang
4. Partus lama/Partus macet 1 1 0 0 5. Nama dan alamat rujukan oleh Puskesmas : 1 Orang
5. Komplikasi Abortus 1 1 0 0 NY.TITIN SUMARNI/ KEL. KOTAPADANG
6. Hypertensi dalam kehamilan 1 1 1 0
7.KPD 1 1 0 0
8.LETBO 0 0 0 0

II BAYI BARU LAHIR (0-7 hari)

1. BBLR 0 0 0 0
2. Asfiksia ( asf. Ringan & asf. berat) 0 0 0 0
3. Infeksi 0 0 0 0
4. Hipotermi 0 0 0 0
5. Lain-lain : 0 0 0 0

Mengatahui, Kotapadang, 03 JANUARI 2015

Ka. UPT Puskesmas Kotapadang Pengelola Program Ibu

KAYAMUDDIN, SKM RATNA SARI

NIP. 19700322 199103 1005 NIP. 197508212006042015