UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORM PERSYARATAN PENDAFTARAN PROFESI NERS

NAMA : L/P
INSTITUSI ASAL (S1 KEPERAWATAN ) :
TAHUN LULUSAN :
1) Menyerahkan Satu bendel kelengkapan administrasi
PEJABAT YANG TANDA
NO PERSYARATAN
MENYETUJUI TANGAN
1 Foto Copy slip pembayaran pendaftaran Ners Ka. Prodi Ners
Foto copy Kuitansi pembayaran kelengkapan Ners dan
2 Ka. Prodi Ners
ujian UKNI internal fikes pra Ners
Foto Copy ijazah S.Kep berlegalisisr atau SK yudisium
3 Ka. Prodi Ners
akademik (1 lembar)
4 Foto Copy transkrip Akademik berlegalisir (1 lembar) Ka. Prodi Ners
5 Foto Copy sertifikat akreditasi institusi asal ** Ka. Prodi Ners
Surat Keterangan Sehat fisik dan bebas NAPZA dari
6 Sekretaris Prodi. Ners
dokter yang ber SIP
7 Surat Keterangan Sehat Mental dari Psikiater*** Sekretaris Prodi. Ners
8 SKCK** Sekretaris Prodi. Ners
9 Surat Keterangan telah mengikuti praktik KDP I * Sekretaris Prodi. Ners
10 Surat Keterangan telah mengikuti praktik KDP II * Sekretaris Prodi. Ners
Surat ijin dari institusi, jika calon mahasiswa sudah Sekretaris Prodi. Ners
11
berkerja
2) Setelah terdaftar, mahasiswa mengumpulkan kelengkapan lain
PEJABAT YANG TANDA
NO PERSYARATAN
MENYETUJUI TANGAN
Informed consent bermaterai (mahasiswa dan wali
1 Sekretaris Prodi. Ners
mahasiswa)
2 Bio data Diri Mahasiswa Sekretaris Prodi. Ners
Foto berwarna back ground merah pakai almamater Sekretaris Prodi. Ners
3
4x6 1 lembar, 3x4 2 lembar (soft copy)
4 Foto Copy pembayaran kuitansi pelatihan BCLS Sekretaris Prodi. Ners
5 Foto Copy ANGSURAN I, Pembayaran Profesi Ners Wakil Dekan
6 KRS Ners semester I baik on line maupun off line Sekretaris Prodi. Ners
* : Mahasiswa Reguler pagi
** : Non Alumni
*** : Jika Diperlukan
NB : Periode Pendaftaran Juli-Agustus 2018
Jember, .............., 20......
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners