PENILAIAN DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : Ditetapkan oleh

STANDAR No. Revisi : Kepala UPTD Kesehatan
PROSEDU Tanggal Terbit : Puskesmas Pekkae
UPTD R
KESEHATAN OPERASIO Halaman : H. Taswi, S.Farm,Apt
PUSKESMAS NAL NIP.19700413 199103 1
PEKKAE 006

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien , pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Semua rekam medis harus di buat secara tertulis lengkap dan jelas.
4. Referensi Permenkes no.269 tahun 2008.
5. Prosedur/ Langkah- 1. isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
langkah a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan atau tindakan
h. untuk pasien yang kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
i. persetujuan tindakan bila diperlukan
2. isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat
a. identitas pasien
b. kondisi saat pasien tiba di puskesmas
c. tanggal dan waktu
d. hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit)
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
f. Diagnosis
g. pengobatan dan tindakan
h. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau nama
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan tenaga kesehatan.
i. sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan
di pindahkan kesarana kesehatan yang lain.
3. kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaian
a. berkas rekam medis dinilai 10 % dari jumlah kunjungan
tiap harinya.
b. di nilai setiap hari
c. penilaian dilakukan dengan cek list
d. dilakukan rekapan hasil penilaian
e. dilakuakan tindak lanjut setelah penilaian.
f. Unit Terkait Kartu, Poli umum, poli gigi, KIA, IGD, Rawat Inap.